營養學/燒傷的營養治療
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33.5.1 營養治療的重要性
營養是改善病人全身情況和組織修復的物質基礎。燒傷后切痂、手術出血、創面滲出、負氮平衡、感染等消耗極大；病人與細菌搏斗需要抵抗力以及創面修復、供皮區再生、植皮成活需要原科。如果各種營養素得不到充分補被給，勢必使病人處于急性營養不良狀態，延遲創面愈合，降低抵抗力，使感染及各種并發癥更加難于預防和控制，對治療極為不利。因此，營養治療自始自終都是整個燒傷臨床過程中的重要治療措施之一。絕不能忽視，小兒與老人燒傷，營養尤其重要。
33.5.2 營養治療的原則
燒傷后的營養治療原則根據燒傷的臨床賽程分為三期：
（1）休克期以清熱、利尿、消炎、解毒為主。補給多種維生素，不強調蛋白質和熱量，應盡量保護食欲（休克期各種膳食舉例附后）。
（2）感染期應繼續利尿、消炎、解毒、給以高維生素膳食。逐漸增加蛋白質及熱量以補充消耗，保證供皮區再生及植皮成活率，改善負氮平衡。強調補給優質蛋白質，并占全日蛋白質補給量的70±%（感染期膳食舉例附后）。
（3）康復期應給予高蛋白、高熱量、高維生素、豐富而有全價營養的膳食。繼續控制感染，高速免疫功能，增強抵抗力，促使迅速康復（康復期膳食舉例附后）。
燒傷后各期飲食原則及營養量見表33-7。
表33-7 燒傷后各病程階段營養治療原則及營養量
| 病程 | 膳食原則 | 一日營養量 | 食物內容 | 餐次 |
| 休克期 | 清熱、利尿、消炎、解毒，補給多種維生素，不強調蛋白質和熱量，保護食欲 | 蛋白質10～15g 糖90～100g 熱量1680～1932kJ（400～460kcal） | 茶、米湯、綠豆湯、西瓜水、鴨梨汁、牛奶、冰塊酸奶，維生素飲料 | 6～8餐 |
| 感染期 | 繼續清熱、利尿、消炎、解毒。逐漸增加蛋白質及熱量，補充消耗，減輕負氮平衡，保證供皮區再生及植皮成活率 | 蛋白質120～200g 脂肪70～100g 糖350～450g 熱量10542～14700kJ（2510～3500kcal） | 各種粥、面食、魚、蝦、肉類、禽類、肝、蛋、牛奶、巧克力、各種蔬菜。食物可制成半流型或馀飯型 | 5～6餐 |
| 康復期 | 高蛋白，高熱量豐富而有全價營養的膳食。繼續控制感染。調整免疫功能，增加身體抵抗力 | 蛋白質120～220g 脂肪80～100g 糖350～450g 熱量10920～15036kJ(2600～3580kcal) | 各種面食、米飯、肉類、禽類、魚、蝦、牛奶、蛋類、各種蔬菜、水果 | 4～6餐 |
33.5.3 營養素的需要量
（1）熱量需要嚴重燒傷后，由于高代謝，產熱和氧耗增加。因此，對熱量的需要也增加。熱量的供給應根據燒傷嚴重程度，營養狀況，體重變化，按正常需要量加上發熱、感染需要量來制定。
Curreri提出：面積＞50%的燒傷病人每日熱量需要量為：
成人：105kJ.kg-1+168kJ×燒傷總面積（%）
8歲以下兒童：168～252kJ.kg-1+147kJ×燒傷總面積（%）
熱量和氮的比例最好為420～840kJ：1gN。
按照Reiss的建議：
成人熱量需要量=210～252kJ×kgd-1。
兒童熱量需要量=630kJ×kg.d-1
(2)蛋白質需要量 Soroff對11例Ⅲ°15%以上燒傷病人的氮平衡進行了研究。提出了當攝入14700kJ.d-1和30%熱量由脂肪供給時，傷后不同時間達到氮平衡的蛋白質需要量見表33-8。
表33-8 燒傷后不同時間病人的蛋白質需要量
| 燒傷后天數 | 蛋白質需要量（g.kg體重.d-1） |
| 7～16 | 3.20～3.94 |
| 30～39 | 2.02～2.53 |
| 60～69 | 1.44～0.51 |
| 90～99 | 1.08～0.51 |
| 對照 | 1.05～0.71 |
對嚴重燒傷病人的蛋白質需要量，成人2～3g.kg-1.d-1，兒童6～8g.kg-1.d-1，是比較適宜的。成人每日蛋白質攝入量最好維持在120～200g之間，必須保證優質蛋白質占70±%，這對維持氮平衡極為重要。有些氨基酸對燒傷病人是特別需要的，如蛋氨酸的甲基用于合成膽堿以抗脂肪肝，蛋氨酸又可轉變為半胱氨酸而有解毒作用，在肝臟中毒時有保護作用。賴氨酸與色氨酸的比例也很重要，賴/色比例以6～7：1為最好，可提高蛋白質的利用率。同時賴氨酸是蛋白質合成時最需要的氨基酸，在燒傷膳食內必須注意供給。有人建議在補充氨基酸時，應考慮蘇、絲、色、酪、組、谷、甘、丙、脯氨酸和支鏈氨基酸，這些氨基酸對燒傷病人都很重要。
在燒傷康復期蛋白質的合成代謝非常活躍。需要多種氨基酸作為氮源。各種非必需氨基酸也應注意供給，直接從膳食內攝入這些氨基酸，比病人自己合成又經濟，又迅速。
組織蛋白的合成只有在足夠的熱量供應時，才能順利進行。否則蛋白質合會用來供給熱能，影響蛋白質的正常功能。因此，病人必需攝入足夠的熱量。另外，糖的補給量不足時，氨基酸容易轉變成葡萄糖（膳食中每100g蛋白質可形成葡萄糖58g）以供給燃料。必需強調的是燒傷后發生的負氮平衡、低蛋白血癥及各種組織消耗，都有賴于膳食補給蛋白質加以充實。
如果燒傷后并發腎功能不良，血液中尿素異常升高，或消化功能紊亂，則應根據病情適當地減少蛋白質攝入量。
（3）糖的需要量糖可以保護心、腎、肝以及防止酸中毒與減緩脫水。同時也是熱能最經濟而豐富的來源。燒傷后供的糖每日可在400～600g之間（包括靜脈輸入的葡萄糖在內）。如果按體重計算：1982年國燒傷學會第14次年會Stacey等建議糖的供給量最好為5mg.kg.min-1。一個kg體重的病人按此公式計算則為432g.d-1。糖補給不足時，病人可大量消耗體內脂肪，產生代謝性酸中毒，或消耗組織蛋白而使修復困難。
給燒傷病人的葡萄糖要適量。因葡萄糖產生高滲壓導致上腹不適，胃排空時間延長，糖攝入過多會引起腹脹，糞呈酸性，表現消化不良。可給病人一些淀粉類食物。靜脈補給葡萄糖時，應與氯化鉀、胰島素同時輸入，這樣可保證葡萄糖能充分轉變為糖原，又不影響體液中鉀的含量。
（4）脂肪需要量脂肪攝入太多，會使食欲減退，并引起胃腸功能紊亂，對肝臟亦不利。燒傷病人一日膳食中的脂肪量，以占總熱量的30%左右為宜。
選擇脂肪時，應注意脂肪的消化率。選用含磷脂豐富的食物（如雞蛋、大豆及其制品）并注意補給必需脂肪酸。有的實驗研究提示：燒傷后缺乏必需脂肪酸時，肝細胞內發生結構改變，并影響血清酶的濃度升高。另外，必需脂肪酸的供給能健全紅細胞膜磷脂的結構。同時，脂肪是脂溶性維生素的良好溶劑，可促進脂溶性維生素的吸收和利用。
當燒傷后并發肝臟損害，并有胃腸功能紊亂時，則應適當減少一日的膳食脂肪量。
（5）維生素需要量燒傷后維生素的吸收發生障礙，故應大劑量補充各種維生素。
缺乏維生素A、B、C均可延遲創面愈合，影響正常代謝，降低機體抵抗力。
補給煙酸可減輕燒傷后血容量的喪失和水腫。葉酸及維生素B12可刺激紅細胞、白細胞及血小板的生成，對造血有顯著的促進作用。
維生素E缺乏并伴有蛋白質不足時，可引起急性肝硬化。補給充足的維生素E可以防止紅細胞破裂而造成的溶血。由于維生素E有抗氧化作用，可減少燒傷后疤痕的發生。
綜合國內外對燒傷病人維生素的各種投給劑量，并結合我國正常人需要量列表如下：
表33-9 維生素每日需要量（成人）
| 維生素 | 正常膳食需要量 | 燒傷后需要量 | 主要功能 |
| A | 3,300IU | 25，000IU | 促進表皮生長與創傷愈合 |
| D | 400IU | 400IU | 為鈣與磷正常代謝所必需 |
| E | 男15，女12mg | 200mg | 有抗氧化作用，防止燒傷疤痕形成缺乏可引起溶血性貧血，還可引起核酸代謝紊亂，并影響膠原代謝 |
| K | 1.0mg | 合成多種凝血因子 | |
| B1 | 男1.5，女1.4mg | 60～90mg | 促進糖代謝正常。缺乏影響氮平衡，并使機體合成脂肪能力降低 |
| B2 | 男1.5，女1.4mg | 30～60mg | 是機體許多重要輔酶的組成成分，可加速燒傷創面愈合 |
| B6 | 男2.2，女2.0mg | 10mg | 參與氨基酸及不飽和脂肪酸的代謝，止吐 |
| 煙酸 | 男15，女14mg | 100mg | 減少燒傷后血容量的喪失及水腫 |
| 泛酸 | 5～10mg | 20mg | 是輔酶A的組成部分，與物質代謝過程中的酰化作用密切相關 |
| 葉酸 | 400μ | 1,500mg | 與核酸血紅素的生物合成有密切關系 |
| B12 | 3μg | 400μg | 促進核酸與蛋白質的合成，促進紅細胞的成熟 |
| C | 60mg | 600～2,000mg | 促進燒傷創面愈合，加速藥物代謝，減少藥物毒性，增強抗感染能力 |
（6）無機鹽和微量元素需要量
①鈉鹽：在嚴重燒傷后的休克期內，血液中納離子下降，傷后第三天血鈉逐漸正常，傷后10天左右達到平衡。也有病人發生高鈉血癥（高滲性脫水，敗血癥時）。如果病人不發生水腫及腎功能障礙，可以不限制鈉鹽，每日從膳食中攝入食鹽6g左右即可。
②鉀鹽：嚴重燒傷早期有鉀升高，但在整個燒傷病程中較多出現的是低鉀血癥，從尿中及創面均丟失鉀。鉀的代謝常常與氮代謝平行，鉀丟失時常出現負氮平衡。每1g蛋白質分解代謝放出0.5mg鉀，1g糖分解代謝放出0.36mg鉀，如在補氮同時給鉀可促進機體對氮的有效利用。鉀（mmol）與氮（g）的比最好為5～6：1。
Soroff關于燒傷后不同時期鈉、鉀需要量見表33-10
表33-10 燒傷后不同時間病人Na、K需要量
| 燒傷后天數 | Na mmol.kg-1 | K mmol.kg-1 | K/N mmol.kg-1 |
| 7～16 | 3.78 | 2.69～4.32 | 5.2 |
| 80～39 | 1.98 | 1.95～2.17 | 6.0 |
| 60～69 | 2.00 | 1.48 | 6.4 |
| 90～99 | 1.70 | 0.74 | 4.2 |
| 對照 | 0.64 | 0.74～0.57 | 4.5 |
③磷：磷對燒傷病人非常重要。因為物質氧化供給能量的中心問題是如何將所釋放的能量使二磷酸腺苷（ADP）進一步磷酸化為三磷酸腺苷（ATP），以供各種機械能的需要。因此，燒傷病人應查血磷，如血磷低，應立即補磷。肉類、豆類都含有豐富的磷。
④鎂：燒傷后尿中鎂排出量增加。如病人有腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、血鎂含量下降，應加補充。鎂瓣食物來源為大麥、小麥、豆類及肉類。
⑤鋅：人體皮膚約占全身含鋅量的20%，創面滲出液的含鋅量是血漿的2～4倍。在許多酶中，鋅和蛋白質結合在一起。所以蛋白質丟失時，也帶走鋅離子，燒傷后，尿鋅排出量明顯增高，可持續2月。鋅可促進燒傷創面愈合，故燒傷后應補鋅。肉類（豬、牛、羊肉）、魚類、海產品、豆類含鋅量都較高。
⑥鐵：鐵是血紅蛋白和肌紅蛋白的組成部分，參與氧與二氧化碳的運輸。鐵又是細胞色素系統和過氧化物酶的組成成分，在呼吸及生物氧化過程中起重要作用。燒傷后應注意補給鐵。膳食中鐵的良好來源是動物肝臟、瘦肉、蛋黃和綠色蔬菜。
⑦銅：燒傷后尿銅排出量明顯增高。缺銅早期可使蛋白質合成受阻，血漿銅藍蛋白減少，并可使鐵蛋白中的鐵利用受阻，易出現貧血。缺銅后期可使三磷酸腺苷（ATP）生成減少，使體內合成反應降低。一般食物均含有銅，豐富的來源為肝、腎、甲殼類、硬果類和干豆類。
⑧碘：碘是合成甲狀腺素的原料。食物中缺碘或甲狀腺吸碘能力低下，都可使甲狀腺素合成減少，適量甲狀腺素能促進蛋白質的合成。含碘豐富的食物有海帶、紫菜、發菜、海蜇等。
進行完全靜脈營養時每日的微量元素補給量見表33-11。
表33-11 微量元素每日建議供給量（mg）
| 微量元素 | 膳食供應量 | 完全靜脈營養供給量 |
| Fe | 12（男）15（女） | 1 |
| Zn | 15 | 10 |
| Cu | 2～3 | 2 |
| Mn | 2.5～5 | 5 |
| Cr | 0.05～0.2 | 0.2 |
| I | 0.15 | 0.5 |
| Se | 0.05～0.2 | 0.12 |
| Co | - | 0.05 |
⑨水分需要量：嚴重燒傷后，維持體液的平衡至為重要。病人輸液量減少后，每日食物含水量及飲水量應有2500～3500ml，同時保證尿量。燒傷早期創面丟失很多水分，約為正常皮膚的4倍。一般胖人比瘦人水分蒸發量更多。燒傷病人長期發燒也蒸發很多水分。在飼給高濃度的營養液時，更應多給病人飲水，以免引起高滲性脫水。
33.5.4 補充營養的途徑
（1）經口營養口服營養是最主要的途徑，不僅經濟，而且營養素完全。一般休克期后，腸蠕動已恢復，可先給休克期流食，如淡茶、綠豆湯、西瓜水、維生素飲料、果汁冰塊等，每日～8餐。感染期和康復期，可根據不同病情及病人飲食習慣制定食譜，一日可多次進食（5～8次）。注意消化功能，不可強飼，也不可單純追求熱量，以免因給予大量食物而導致急性胃擴張或腹瀉。食欲不振時，可用調理脾胃的中藥以改善食欲及胃腸道功能。
面部深度燒傷結成焦痂，或口周圍植皮影響進食者；或口唇周圍燒傷后，疤痕攣縮的小口畸形，有的僅容一指通過。此外，口腔面部燒傷、口腔牙齒固定等都可妨礙進食。對這類特殊部位燒傷病人，食物均應用高速搗碎機打碎或煮爛過籮，不經咀嚼即可下咽，以改善消化條件（食譜舉例附后）。
（2）管飼營養主要用于病人消化功能良好，但有口腔燒傷（尤其是會厭燒傷），其它原因進食困難（如顏面，口周嚴重燒傷張口困難），或老人、小兒進食不合作者。管飼部位有鼻飼、胃腸造瘺和空腸造瘺。管飼的營養液有混合奶和勻漿食物兩種：混合奶中的蛋白質、脂肪、糖的比例最好為1：0.9：3（配方附后），實際應用中尚可根據病情調整。
嚴重燒傷早期，胃腸道功能紊亂，管飼可用要素膳（合劑將要素膳粉劑與大豆油乳劑以生理鹽水稀釋配制而成）。目前，美國的Vivonex和日本的ED-AC（現名Elental）兩種要素膳都是由結晶氨基酸按人體需要配制的。vivonex有標準氮（STD）和高氮（HN）兩種，Flexical系酪蛋白水解物（其中2/3是游離氨基酸，1/3是短肽）。國內有“要素合劑”（上海）、“標準及高氮要素合劑”（天津），“復方營養要素”（青島）及“活力康”（廣東韶關生化藥廠），它們的氮源均為蛋白質水解物，都有產品供應。
嚴重燒傷的感染期及康復期可用勻漿食物，為多種食物的混合，營養成分較混合奶的營養素完全：系用牛奶、豆漿、牛肉、肝、雞蛋、胡蘿卜、糖、油、鹽以高速搗碎機制成。1000ml中含蛋白質61g、熱量4998kJ（1190kcal）（配方附后）。
鼻飼的硅膠管的管徑量好為0.15～0.25cm，可將營養液借助輸注泵于24h連續滴入或間斷滴入（2h一次，每次量為150～200ml。用電腦裝置控制進液的溫度與速率；溫度以37～38℃為好，過冷易刺激胃腸蠕動不適，過熱引起胃粘膜燙傷。速率開始宜慢，成人40～50ml.h-1。一周以后逐漸加至50～60ml.h-1。過快過急造成反胃、嘔吐，鼻飼液不可過濃，避免引起高滲性脫水。應保證水分攝入量，注意病人消化情況，觀察有無腹脹、腹瀉及大便性狀。據此以調整營養液的質和量。勻漿食物比較粘稠，滴入時必須用輸注泵輔助。
（3）經口加管飼營養當病人經口進食不能完全滿足營養素的需要情況下，可采用經口與管飼混合的營養支持：即病人經口飲食不足的蛋白質和熱量，用管飼營養補充。
（4）經口加周圍靜脈營養采用經口營養或要素膳仍不能滿足蛋白質和熱能的需要時，可同時采用周圍靜脈營養。周圍靜脈輸注的營養液應等滲或較等滲稍高的，如果用5%葡萄糖和3%結晶氨基酸溶液，每1000ml供給總熱量1260kJ(300kcal)或非蛋白質熱量（NPC）170kcal和4.4g氮，如同時輸注脂肪乳劑，則更能提高NPC的攝入。
（5）完全靜脈營養（TPN）主要用于嚴重消耗而又不能采用經口/經腸營養的病人。燒傷分解代謝期，使用完全靜脈營養可明顯減少用血量，并使病人獲得正氮平衡。靜脈營養液以高滲葡萄糖（25%）和高濃度氨基酸溶液（4.25%）為主。長期應用必須補給必需脂肪酸、多種維生素及適量K，Mg、P和微量元素（Zn、Cu、Fe、I）。必需時加入胰島素、ATP。輔酶A。應經常測定血糖和尿糖，以高速胰島素的用量。
完全靜脈營養由中心靜脈補給。需要熟練的鎖骨下穿刺靜脈及插管技術，并認真細致地以無菌手續操作及處理整個靜脈滴注過程。并加強護理。每日查尿氮及血尿素氮、血清電解質、血糖、尿糖，定期查肝功能及其它有關化驗。注意霉菌感染和全身感染。
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