A+醫學百科 >> 脊髓創傷

脊髓創傷(spinal cord trauma)，直接或間接暴力造成的脊髓本身或馬尾神經的損傷。一類致殘率很高的損傷。平時多見于工礦事故和交通事故。地震時發病率最高。如脊椎骨骨折、脫位可損傷或壓迫脊髓及其神經根，戰時多為開放性火器傷。脊髓外傷根據損傷程度分為完全性和不完全性損傷。在前者受損脊髓節段平面以下所有運動、感覺、反射均消失，膀胱和肛門括約肌功能喪失（此完全性截癱）。在后者受損平面以下尚存一部分功能（不完全性截癱）。頸段損傷可造成四肢癱。

分類

脊髓在外力的作用下發生的暫時性的功能障礙，稱脊髓震蕩。一般認為無明顯的器質性損害。傷后發生脊髓受損節段平面以下的弛緩性癱。脊髓功能障礙多為不完全性，有時感覺和膀胱功能仍可存在。脊髓功能常在數小時或數日內恢復，恢復次序為先下肢后上肢，先大關節后小關節，最后完全恢復。脊髓受壓是脊髓受脫位的脊椎骨、骨片、血腫等的壓迫，早期呈遲緩性癱。若能及時解除壓迫，脊髓功能可部分或全部恢復，但若脊髓受壓過久，可造成缺血壞死，液化軟化，使癱瘓成為不可逆；脊髓實質性損傷而軟脊膜完整者為挫傷；軟脊膜撕裂，脊髓實質和神經束斷裂則為裂傷。有時外觀雖完整但脊髓內部可有出血、神經細胞破壞、傳導束斷裂、水腫、血栓形成等，嚴重者脊髓橫斷。在非橫斷性損傷的病例，早期減壓有助于神經功能恢復。在胸10～腰1椎體之間，腰骶節段脊髓與腰骶神經根相鄰，該處骨折或脫位可引起神經根的損傷。第二腰椎以下骨折或脫位，可致馬尾神經根部分斷裂，因此處神經屬周圍神經，行神經吻合術后，功能尚可恢復。

臨床表現及診斷

脊髓創傷的臨床表現，依受損脊髓的部位（節段）、創傷的原因和脊髓受損的程度而定。脊髓各個節段損傷的癥狀如下:①上頸段(頸_1～4)損傷，可引起四肢痙攣性癱（上運動神經元性癱）。因膈肌麻痹而致呼吸困難。②頸膨大(頸₅～胸₂)損傷，雙上肢為軟癱（下運動神經元性癱）。雙下肢為痙攣性癱。③胸段(胸_3～12)損傷，上肢不受影響，雙下肢為痙攣性癱，并且有病灶水平以下全部感覺喪失。④腰段膨大 (腰₁～骶₂損傷，雙下肢為上運動神經元性癱。脊髓圓椎處損傷，四肢無癱瘓，會陰部（馬鞍區）感覺缺失可影響膀胱和肛門括約肌功能可致張力型膀胱功能障礙（尿潴留）。馬尾處受損可引起雙下肢軟癱。脊髓節段(平面)受損程度不同亦有不同的癥狀：①脊髓半切損傷，表現為受損節段以下同側肢體運動及深感覺消失而對側痛，溫覺消失。這稱為布朗－塞卡爾氏綜合征。②脊髓前部受損，常見于屈曲性脊髓損傷。損傷脊髓節段以下完全性癱，痛溫覺消失而觸覺及深感覺正常。③脊髓后部損傷，常見于伸展性脊髓損傷。損傷平面的下深感覺障礙，運動障礙而痛溫覺存在。

根據受傷情況及癱瘓表現不難作出診斷。但早期判斷脊髓震蕩或脊髓實質損傷尚有一定的困難。兩者早期均表現為弛緩性癱。但前者多為不完全性而且在數小時到數天內恢復正常;后者為完全性，短期內不能恢復，2～4 周后變為痙攣性癱并且出現病理反射。判定脊髓是受壓還是斷裂對指導治療有很重要的意義。但目前尚無很好的辦法，可用X射線檢查、磁共振檢查等了解骨折、錯位及骨片刺入情況;可作腰穿，行腦脊液動力學試驗以了解椎管通暢與否；又可作電生理（體感誘發電位、脊髓誘發電位）測定；脊髓造影及血管造影等。

治療

現場搶救及傷員搬運在脊髓損傷的處理中占非常重要的位置。切不可讓脊柱骨折或脫位的傷員自己坐起或站立。也不能一個人抱起傷員或兩個人頭腳兩側相對抬動傷員，這樣會使脊柱彎曲，移位而加重脊髓損傷。正確地搬運傷員的方法是3～4個人共同搬動，使傷員仰臥，身體保持直線位置。搬動者均在傷員一側，將傷員水平托起并注意保護受傷部位，將傷員平放在硬板擔架上。對頸椎骨折或脫位的傷員更需小心，不能使頸部彎曲，要一人牽引傷員頭部，傷員搬上擔架后在其頸部兩側置沙袋以固定。

脊髓損傷后，其內部病理、病理生理及生物化學改變幾乎立即發生，而且迅速發展。傷后2小時，其血流量減少到正常的1/3，氧分壓下降為正常的2/3。如果不及早采取措施，病變將演變為不可逆。所以一開始即應抓緊時機進行各種藥物治療。以逆轉這種變化。目前常用的脫水療法仍然是有效的措施，脊髓損傷后5天左右，水腫發展至高峰， 3周恢復正常。脫水療法可選用甘露醇、山梨醇或高滲葡萄糖，脫水過程中應注意電解質特別是血鉀的變化，還可結合應用利尿藥乙酰唑胺等。

皮質類固醇藥物特別是大劑量甲基潑尼松龍具有多種治療作用：①降低脊髓內壓，減輕脊髓水腫；②保持毛細血管平滑肌的完整性，保護細胞膜，降低毛細血管滲透壓；③穩定溶酶體的作用；④保持細胞內鉀含量；⑤穩定脊髓白質；⑥抑制兒茶酚胺的積聚。

抗兒茶酚胺療法在于抑制去甲腎上腺素的合成，耗盡其貯存，或阻斷其受體。常用的試驗性藥物有苯氧芐胺，東莨菪堿、利血平、α-甲替酪氨酸等。均能降低脊髓損傷后的出血面積，但有的具有毒性，目前仍在試驗階段。

納絡酮有明顯療效，可使血壓及脊髓血流量升高，恢復細胞外鈣量，還可以增加前列環素(PGI₂)的抗血小板聚集作用。前列環素與消炎痛和肝素聯合應用，治療效果與納絡酮相同。

鈣通拮抗劑，如硫氮酮或硝苯吡啶和穩定膜脂完整性的藥物如類固醇、二甲亞砜及6-氨基己酸等亦可應用。

脊髓創傷的治療原則是恢復脊柱完整性及穩定性及時解除對脊髓的壓迫，改善其血循環；增強機體抵抗力，預防各種并發癥的發生。

對脊椎骨折及脫位可采取非手術或手術療法。非手術復位術如牽引(多用于頸髓損傷)、脊椎下墊枕法（多用胸腰段骨折）、逐漸過伸等方法。無論采用何手法，動作一定要輕柔，以免加重脊髓損傷。在下列情況下可行手術：明顯骨折片突入椎管；關節突交鎖不能閉合復位；原為不全損傷，在觀察過程中癥狀加重疑有血腫;嚴重關節脫位或胸脊髓梗阻；造影證實有椎間盤脫出。可行椎板減壓術，必要時可不縫硬脊膜并行脊髓后正中切開術。對來自脊髓前方的壓迫行前入路減壓術。　

要加強功能訓練。截癱病人即使脊髓已橫斷亦不能喪失信心，而應在醫護人員指導下進行功能訓練。

預防并發癥，主要防止褥瘡、泌尿系感染和肢體痙攣畸形。對頸髓損傷者還應防止呼吸衰竭及肺部并發癥。

應注意傷員的營養，早期傷員有代謝障礙，蛋白質脂肪大量消耗，體重迅速下降。應予高蛋白質飲食，必要時檢全血或血漿。2～3周后代謝恢復正常，則應予高蛋白質、高脂肪、高碳水化合物飲食，并予補充維生素。

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