老年病防治/慢性腎功能衰竭

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老年百病防治

泌尿系統疾病
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- 腎病綜合征
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- 腎盂腎炎
- 腎石病
- 尿血
- 前列腺炎
- 前列腺增生癥
- 下泌尿道感染

慢性腎功能衰竭是一個綜合征，系由于各種慢性腎臟疾病晚期腎功能減退所引起。臨床表現為水、電解質和酸堿平衡失調，以及因毒素貯留引起的系列中毒癥狀，預后較差。在腎功能減退的同時，機體產生了適應性，但這種適應性是有限的，當腎功能受損超過50％時，則可出現全身一系列的中毒癥狀和生化指標的變化。據統計，本病年發病率約占自然人群的萬分之0.5左右。

［發病原因］

慢性腎功能衰竭的病因，大致可分為三類：

1．局部病變。疾病主要侵犯腎臟，且以腎臟為主要表現，其中以慢性腎炎、慢性腎盂腎炎最為多見。

2．下泌尿系梗阻。主要表現為膀胱功能失調，容易繼發感染而引起腎功能衰竭，如前列腺肥大等。

3．全身性疾病與中毒。如高血壓、腎動脈硬化癥、糖尿病及鎮痛藥或重金屬中毒等。某院對30年來住院的8947名65歲以上老年病人進行統計分析，各種疾病的發病率進行排隊，高血壓病、糖尿病、腎盂腎炎、慢性腎炎分別占第1、10、25、31位，這些疾病均可導致慢性腎功能衰竭。

中醫認為，腎功能衰竭是由各種疾病的不同病因發展到脾腎陽衰，陽不化濕，使水濁內生，濁邪壅塞三焦而產生。因此，脾陽虧損，腎陽衰微是腎功能衰竭之本，濁邪壅塞，三焦不行，導致心肺、脾胃、肝等臟腑受損是其標，病變部位則在腎。

［臨床表現］

慢性腎衰的臨床表現十分復雜，有慢性腎炎病史的患者，如出現下列情況，應考慮慢性腎衰：

1．胃腸系統癥狀。惡心、嘔吐、胃納下降、口臭帶氨味、口腔粘膜潰瘍等。

2．精神神經系統癥狀。乏力、頭痛、頭昏、記憶力減退、注意力難于集中、失眠、對外界反應淡漠、言語減少等。

3．貧血、出血傾向。

4．化驗血肌酐＞221～442毫摩爾/升。

5．水、電解質、酸堿失衡的表現，如酸中毒的呼吸深大、水代謝失常的少尿、無尿。

［預防措施］

正常人腎的重量隨著增齡而減輕，皮質變薄，腎竇內脂肪增加，間質纖維化加劇，老年人腎單位數量減少，從25歲到85歲，其總數約減少30％～40％，所以，老年人腎功能也隨增齡而減退。

有慢性腎病史的患者，若能從預防著手，盡量保存更多的腎單位，從而防止腎功能衰竭，意義尤為深遠。

1．積極治療原發病。針對原發腎病的不同，如慢性腎炎、腎盂腎炎、糖尿病、高血壓病等，分別采取抗炎、降壓、降糖等方法（可參考有關章節）。

2．積極有效地控制感染。反復多次感染為最常見的慢性腎衰惡化的誘因，常見的感染有呼吸道感染（如感冒、氣管炎等）、皮膚感染、膽道感染、泌尿道感染等。所以慢性腎病患者，若出現感冒咳嗽、咽喉癢痛、鼻塞流涕、怕冷發熱、皮膚生癰癤、尿頻、尿急、尿痛等，應積極治療，選擇有效的抗菌素或服中藥控制感染，防止進一步損害腎功能。

3．限制蛋白攝入。慢性腎病，尤其是在出現氮質血癥以后，肌酐＞442毫摩爾/升，內生肌酐清除率為25％～50％，應限制蛋白的攝入，一次性過多的蛋白攝入，使腎臟不能及時排出氮質代謝產物，易致尿毒癥。

4．合理用藥，防止腎毒藥的使用。對慢性腎病尤其是腎功能不全的病人，用藥時應注意兩方面的問題：

（1）使用的藥物應避免對腎發生毒性，以免進一步損害腎功能。下列藥物應盡量避免使用：①抗菌素類，如各種長效制劑、磺胺類，因能形成結晶阻塞尿路；抗結核藥，如吡嗪酰胺、乙硫異煙胺、環絲氨酸、紫霉素、乙胺丁醇等；四環素類，這類抗菌素對蛋白質的合成代謝有抑制作用，導致BUN增高，腎臟負擔加重。②中樞神經系統藥物，如利眠寧類、巴比妥類、水楊酸鹽等。

（2）一些主要經腎排泄的藥物。需減少藥物的劑量，如地高辛等。

5．排除尿路梗阻。在短期內突然出現少尿甚至無尿者應予注意，應及時做腎臟B超檢查，明確是否有腎盂積水（結石或前列腺肥大所致），及時排除梗阻，有利于保護腎功能。

［治療方法］

1．治療原發病。慢性腎功能衰竭是由多種慢性腎臟疾患引起的，某些原發病經適當治療后，可使腎功能改善，起到部分緩解，甚至恢復至代償期，如由于結石引起梗阻性腎病手術治療去除梗阻因素，可使腎功能恢復。

2．飲食療法?？刹扇∫韵麓胧?/p>

（1）限制蛋白質的攝入。蛋白質分解產物積蓄在血中是引起尿毒癥的氮質血癥和酸中毒的主要原因，應限制蛋白質攝入量，但如過分限制又可引起營養不良，機體抵抗力下降和低蛋白血癥。一般認為蛋白質攝入量宜每日20克～45克，宜用含必需氨基酸高的優質蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，盡量少吃植物蛋白（如豆制品）。

食物中蛋白質含量見下表。

常用食物中蛋白質含量表

食物名稱　重量（克）　蛋白質含量（克）

全雞蛋　　100　　　　12.6

牛乳　　100　　　　3.1

瘦豬肉　　100　　　　16.7

肥豬肉　　100　　　　2.2

魚類　　100　　　　13.0

粳米　　100　　　　6.8

秈米　　100　　　　7.8

標準面粉　100　　　　9.9

黃豆　　100　　　　36.3

土豆　　100　　　　1.9

如每日蛋白質需30克左右，可飲牛奶100毫升（含蛋白3.1克）、雞蛋1只（含蛋白12.6克），其余15克可自大米及其它食物中提供。

（2）限制水及食鹽的攝入。有高血壓、浮腫、尿少者應限制攝入過多的鹽，或用藥鹽代替。關于慢性腎衰患者的飲水，由于老年人臟器呈萎縮狀態，口渴中樞敏感性降低，口渴感覺不靈敏，在照顧時更應注意面部的干燥與否、皮膚彈性、以及有無少尿或體重減輕，以防飲水少而脫水，或飲水過多而水腫。一般來說，老年人腎功能不全者，每日進水量可按前一日尿量加500～600毫升計算。蔬菜及水果含蛋白質不多，并有充分維生素，可不嚴格控制。

3．中醫辨證論治。脾腎陽虛，表現為肢體浮腫、肢冷畏寒、面色白、倦怠乏力、納少便溏者，可選用實脾飲加減（茯苓15克、白術10克、廣木香6克、桂枝10克、制附子10克、干姜10克、厚樸10克、益母草15克，川牛膝15克、車前草15克）以溫補脾腎，利水消腫；肝腎陰虛，表現為頭昏、耳鳴眼花、失眠多夢、腰膝酸軟者，可選用知柏地黃湯加減（熟地15克、知母10克、黃柏10克、丹皮10克、澤瀉0克、茯苓15克、杜仲15克、桑寄生15克、川牛膝15克）以滋補肝腎；濕濁困阻，表現為惡心嘔吐、厭食腹脹、口吐清水、頭昏乏力者，可選用溫膽湯加味（竹茹10克、枳實10克、法半夏10克、茯苓15克、陳皮10克、炒谷、麥芽各15克、生甘草3克、黃連3克、生大黃10克、吳萸3克）以和胃降濁。