老年大便失禁
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大便失禁(fecal incontinence)或稱肛門失禁(anal incontinence)是指每天至少2次或2次以上不隨意控制的排便和排氣。它是各種原因引起的具有多種病理生理基礎(chǔ)的一種臨床癥狀。老年人的發(fā)生率約為1%，老年住院病人較多見。一般女性多于男性。
目錄 |
老年大便失禁的病因
(一)發(fā)病原因
大便失禁的病因繁多，1種或多種病因均能引起大便失禁。大便失禁的分類方法有多種，可按失禁的程度、性質(zhì)、直腸感覺和病因等分類，也可以中醫(yī)辨證分型，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，其病因分類如下：
1.大便性狀的改變
(1)腸易激綜合征。
(3)感染性腹瀉。
(4)濫用瀉劑。
(5)吸收不良綜合征。
(6)短腸綜合征。
(7)放射性腸炎。
2.腸容量或順應(yīng)性異常
(1)炎癥性腸病。
(2)直腸容量缺損。
(3)直腸缺血。
(5)直腸腫瘤。
(6)直腸外壓迫。
3.直腸感覺異常
(1)神經(jīng)系病變。
(2)溢出性失禁。
4.括約肌或盆底功能異常
(1)括約肌解剖學(xué)缺損。
(2)盆底肌喪失神經(jīng)支配。
(3)先天性異常。
老年人大便失禁的原因可能是由于糞塊嵌塞、直腸感覺異常、肛門括約肌壓力降低、神經(jīng)肌肉功能紊亂、癡呆、醫(yī)源性的等等。
(二)發(fā)病機(jī)制
正常排便活動(dòng)在是神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)下條件反射的隨意活動(dòng)，是多系統(tǒng)參加的復(fù)雜生理過程。結(jié)腸內(nèi)糞便或氣體，隨著結(jié)腸節(jié)律性收縮運(yùn)動(dòng)和胃結(jié)腸反射的不自主活動(dòng)到達(dá)直腸下段后，刺激直腸壁壓力感受器。當(dāng)腔內(nèi)壓達(dá)到一定閾值時(shí)，交感神經(jīng)興奮，直腸擴(kuò)張、內(nèi)括約肌收縮，肛隱窩受到刺激而產(chǎn)生便意。這一沖動(dòng)沿內(nèi)臟傳入神經(jīng)骶副交感神經(jīng)傳入腰髓的排糞中樞，再傳入大腦皮質(zhì)感覺區(qū)和運(yùn)動(dòng)區(qū)。當(dāng)大腦皮質(zhì)解除排便的抑制時(shí)，外括約肌和恥骨直腸肌松弛，即可出現(xiàn)排便活動(dòng)。
關(guān)于大便失禁的機(jī)制，目前尚不完全清楚。正常大便的自控有賴于許多因素：大腦的功能、糞便的容量和稠度、結(jié)腸的傳輸、直腸的膨脹性、肛門括約肌的功能、肛門直腸的敏感性和肛門直腸反射等。這些因素中任何1個(gè)或多個(gè)因素的異常都可能導(dǎo)致大便失禁。
正常的排便需要適當(dāng)?shù)母亻T直腸感覺。盆底感受器在察覺直腸內(nèi)存在糞便方面被認(rèn)為是非常重要的。糞塊嵌塞和溢出性大便失禁患者均有直腸感覺的降低，外傷性和特發(fā)性大便失禁(idiopathic fecal incontinence)的患者可能有肛管感覺的異常。特發(fā)性大便失禁或稱神經(jīng)源性大便失禁，它是由于控制盆底橫紋肌及肛門外括約肌的神經(jīng)進(jìn)行性損害及內(nèi)括約肌功能減退所致。
老年大便失禁的癥狀
大便失禁較多見于老年人，且通常發(fā)生于機(jī)體較虛弱的狀態(tài)下，同時(shí)常存在便秘或小便失禁。女性發(fā)生的大便失禁較男性多見，經(jīng)產(chǎn)婦則更多。
大便失禁可表現(xiàn)為不同程度的排便和排氣失控，輕癥失禁患者對(duì)排氣和液體性糞便的控制能力喪失，其內(nèi)褲偶爾弄臟，重癥患者對(duì)固體性糞便也無(wú)控制能力，表現(xiàn)為肛門頻繁地排出糞便，如果患者能夠迅速找到廁所，則可以避免弄臟衣褲。本癥患者常因肛門會(huì)陰區(qū)長(zhǎng)期潮濕不潔，污染衣褲、床單等而影響生活質(zhì)量和身心健康。
體檢可見肛門會(huì)陰區(qū)潮濕不潔、濕疹、潰瘍瘢痕、肛周皮膚瘢痕、肛門松弛，有時(shí)可見直腸脫垂。指檢可觸及堅(jiān)硬的糞塊或腫瘤等，可有肛門括約肌松弛和伸展，其收縮力減弱或消失。仔細(xì)檢查能準(zhǔn)確判斷收縮無(wú)力的部位并可顯示肛管反射消失。
仔細(xì)的詢問和體檢可識(shí)別大多數(shù)大便失禁的病因。治療前放射學(xué)和生理學(xué)檢查能夠確認(rèn)診斷，有關(guān)的胃腸功能異常和檢測(cè)肛門括約肌的缺損情況可提供客觀的基礎(chǔ)資料。
1.問診 50%大便失禁患者不會(huì)主動(dòng)訴說(shuō)有癥狀，除非詳細(xì)詢問。詢問病史是一門藝術(shù)。患者就診時(shí)，醫(yī)生有責(zé)任鼓勵(lì)病人詳細(xì)敘述病史和引導(dǎo)或直接詢問有關(guān)情況。
(1)病史：了解有無(wú)手術(shù)、產(chǎn)傷、外傷史，病程及治療經(jīng)過等。
(2)癥狀：包括：①排便的自控能力，有無(wú)便意，每天大便次數(shù)，自我護(hù)理?xiàng)l件;②肛腸外癥狀，如排尿異常，脊柱情況，智力，神智和精神狀況等。
2.局部檢查 肛門檢查可了解有無(wú)局部因素導(dǎo)致的大便失禁。
(1)視診：注意有無(wú)糞便污染、潰瘍、濕疹、皮膚瘢痕、黏膜脫出、肛門擴(kuò)張等情況。
(2)指診：注意肛門括約肌收縮力、肛門直腸環(huán)張力等。
(3)內(nèi)鏡：觀察直腸黏膜顏色，有無(wú)潰瘍、炎癥、出血、腫瘤、狹窄和肛瘺等等。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查 肛門直腸的功能具有包括任何時(shí)候允許排便與維持自控能力的多種不同因素相互作用的復(fù)雜機(jī)制。因此，某種特殊檢查可檢驗(yàn)這種機(jī)制的一個(gè)方面，臨床評(píng)價(jià)必須根據(jù)各種檢查結(jié)果綜合考慮。評(píng)價(jià)盆底和括約肌功能的常用診斷性實(shí)驗(yàn)包括：
(1)肛管直腸測(cè)壓：包括肛門內(nèi)括約肌控制的靜息壓，外括約肌隨意收縮時(shí)最大壓力，舒張時(shí)刺激的知覺閾值。在大便失禁時(shí)肛門靜息壓和最大壓力均下降。
(2)肌電圖：是反映盆底肌肉及括約肌的生理活動(dòng)，了解神經(jīng)和肌肉損傷部位與程度的客觀依據(jù)。
(3)排糞造影：可記錄排糞時(shí)的動(dòng)態(tài)變化，通過直腸角改變，能推測(cè)恥骨直腸肌的狀態(tài)和損傷程度。
(4)生理鹽水灌腸試驗(yàn)：通過坐位時(shí)向直腸內(nèi)注入1500ml的生理鹽水，記錄漏出量和最大保留量，了解排便的自控能力。大便失禁時(shí)保留量下降或?yàn)榱恪?/p>
(5)肛管超聲圖：可準(zhǔn)確判斷肛門括約肌缺損部位和不對(duì)稱性，測(cè)量?jī)?nèi)括約肌的厚度。
老年大便失禁的診斷
老年大便失禁的檢查化驗(yàn)
老年大便失禁的鑒別診斷
臨床須與腸道炎癥引起的腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸炎、肛瘺等相鑒別。
老年大便失禁的并發(fā)癥
大便失禁護(hù)理工作較困難，容易發(fā)生皮膚損傷，引起局部或全身感染。
老年大便失禁的預(yù)防和治療方法
1.肛門直腸損傷的處理 肛門直腸損傷所造成肛功能損害，與其損傷的原因和程度有關(guān)。因此，及時(shí)正確地處理?yè)p傷，常常是保存排便功能的重要環(huán)節(jié)。
2.肛腸疾病的治療 肛門先天性在做修復(fù)成形術(shù)時(shí)，必須重視原有肛門括約肌的利用，特別是肛管直腸環(huán)的重建，是術(shù)后恢復(fù)排便功能的關(guān)鍵。
老年大便失禁的西醫(yī)治療
(一)治療
老年人大便失禁的處理應(yīng)高度注重個(gè)體化治療，對(duì)不同原因引起的大便失禁應(yīng)采取不同的治療措施。老年人通常表現(xiàn)為輕度的大便失禁，大多數(shù)患者可通過內(nèi)科保守治療得到滿意的療效。大便失禁的臨床治療包括內(nèi)科治療、生物反饋治療和外科手術(shù)治療。
1.內(nèi)科治療 對(duì)于大便失禁患者，應(yīng)首先進(jìn)行內(nèi)科保守治療，這也是手術(shù)治療的基礎(chǔ)。
(1)調(diào)整飲食、生活習(xí)慣：避免大量飲食、食用粗糙和有刺激性的飲食。對(duì)固體性糞便失禁每天飯后按時(shí)甘油灌腸和鼓勵(lì)病人多活動(dòng)是有利的。
(2)清潔局部：保持會(huì)陰部清潔干燥，便后坐浴。大便過頻時(shí)應(yīng)洗腸，有濕疹時(shí)予鋅霜外用。
(3)清除糞塊嵌塞：對(duì)糞便嵌頓者須及時(shí)清除，單純洗腸不能奏效者，應(yīng)戴手套用手將直腸內(nèi)干粗的糞塊分割后再灌腸排出。清除糞塊嵌塞的目的不僅是緩解嵌塞，更主要的是防止復(fù)發(fā)，不能完全清除結(jié)腸內(nèi)的糞塊是復(fù)發(fā)的最常見的原因。為避免復(fù)發(fā)，這類患者應(yīng)定期灌腸，適當(dāng)增加液體和纖維素性飲食，鼓勵(lì)多運(yùn)動(dòng)，必要可按便秘加用藥物治療?？傊?，要保持直腸空虛、清潔。
(4)應(yīng)用止瀉劑：對(duì)全結(jié)腸切除術(shù)后或腹瀉患者，可予復(fù)方樟腦酊(樟腦酊)、氰苯哌酯/阿托品(復(fù)方苯乙哌啶)、堿式碳酸鉍(次碳酸鉍)等治療。
(5)針灸：對(duì)末梢神經(jīng)損傷所致的大便失禁患者，可行針灸治療如選擇長(zhǎng)強(qiáng)、百會(huì)、承山等穴位。
2.生物反饋治療 近年來(lái)該法已被用于大便失禁，成功率為70%～80%。對(duì)于肛門外括約肌尚有一定支配的特發(fā)性大便失禁患者有一定的療效。方法是將一個(gè)球囊放入患者的直腸，球囊的壓力結(jié)果讓患者看到。當(dāng)球囊充氣達(dá)一定的體積時(shí)，患者應(yīng)該感覺到直腸的膨脹感并根據(jù)球囊壓力的變化用力做縮肛動(dòng)作。球囊每充氣1次，患者根據(jù)所看到的球囊壓力變化就做1次縮肛動(dòng)作，每天堅(jiān)持這種反饋訓(xùn)練，在患者能夠感覺球囊對(duì)直腸的膨脹的前提下，球囊的充氣量逐漸減少，直至患者能夠建立正常的肛門直腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。對(duì)特發(fā)性大便失禁患者進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練的先決條件是患者的肛門外括約肌尚存一些神經(jīng)支配，直腸尚有一定感覺能力。對(duì)那些完全失去神經(jīng)支配的患者，這種訓(xùn)練的結(jié)果令人失望。生物反饋訓(xùn)練是一種價(jià)值低廉、見效迅速、安全的治療方法。
3.外科治療 對(duì)內(nèi)科保守治療無(wú)效者應(yīng)考慮手術(shù)治療。
(1)手術(shù)治療的原則：手術(shù)應(yīng)力求恢復(fù)肛門直腸和括約肌的正常解剖和生理狀態(tài)，括約肌功能恢復(fù)有賴于：①將直腸恢復(fù)成一個(gè)足夠大而能擴(kuò)張的容量，并恢復(fù)其順應(yīng)性;②修補(bǔ)、加強(qiáng)或重建內(nèi)外括約肌結(jié)構(gòu)。手術(shù)時(shí)，解剖層次力求清楚。對(duì)感覺性失禁，則實(shí)行皮膚的移植或移位術(shù)。術(shù)后要重視功能鍛煉，使排便功能易于恢復(fù)。
(2)手術(shù)治療方法選擇：手術(shù)方法的選擇包括對(duì)原發(fā)病的治療和對(duì)大便失禁的治療兩個(gè)方面。如直腸脫垂繼發(fā)的大便失禁，先采用注射療法、直腸黏膜瘢痕支持固定或經(jīng)腹懸吊等。若因肛門外括約肌損傷引起，如3～4度的產(chǎn)傷及廣泛的漏管切除術(shù)，延遲修補(bǔ)成功的機(jī)會(huì)較高，括約肌成形術(shù)及重建會(huì)陰是較常用的術(shù)式，成功率達(dá)80%左右;在合并括約肌神經(jīng)損傷時(shí)，療效較差，對(duì)括約肌損傷或合并盆底神經(jīng)損傷病人做括約肌成形術(shù)時(shí)，增添肛后修補(bǔ)，能提高療效。神經(jīng)性大便失禁無(wú)滿意的治療方法，保守的治療方法對(duì)40%病人有效，外科治療有時(shí)可能取得成功，最常用方法是肛后修補(bǔ)術(shù)，60%～90%行此手術(shù)的病人可得到改善，但僅有24%～58%病人在術(shù)后6～12個(gè)月能節(jié)制大便。一些資料表明，盆底前后壁聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)能提高療效，通過移植肌條可重建肛門。原發(fā)病治愈，肛門失禁可能隨之消失或好轉(zhuǎn)。
(二)預(yù)后
大便失禁采用內(nèi)科保守的治療方法對(duì)40%病人有效，外科治療60%～90%病人得到改善，但僅有24%～58%病人在術(shù)后6～12個(gè)月能節(jié)制大便。
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