小腸扭轉(zhuǎn)
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小腸扭轉(zhuǎn)是指小腸袢沿其腸系膜縱軸順時針或逆時針方向扭轉(zhuǎn)超過180°，使扭轉(zhuǎn)腸袢的兩端及腸系膜血管均受壓，腸管發(fā)生完全的或部分的閉塞和血運障礙，從而形成閉袢性絞窄性腸梗阻。
目錄 |
小腸扭轉(zhuǎn)的病因
(一)發(fā)病原因
1.解剖異常 腸系膜過長及腸系膜未固定于后腹壁者，致使腸袢活動度較大，多發(fā)生扭轉(zhuǎn)，多為先天畸形，小腸的Meckal憩室、小腸的旋轉(zhuǎn)不全，都是腸扭轉(zhuǎn)的原因，但也有一些病例無明顯原因。先天異常可能存在種族差異，至少各國發(fā)病率有明顯的不同，如前蘇聯(lián)、芬蘭、波蘭較多見，而英美卻少見。如先天性小腸旋轉(zhuǎn)異常，腸袢兩端間的距離因解剖異常或炎性粗糙而過短，腸系膜因有炎性粘連而致系膜根部有縮窄者;腸袢因索帶狀的粘連而固定于腹部的某一點者，亦可引起腸袢扭轉(zhuǎn)。
2.誘發(fā)因素 小腸扭轉(zhuǎn)除上述因素外，還需誘發(fā)因素才能促使扭轉(zhuǎn)形成，主要為腸袢的重力作用或體位的突然改變所造成的梗阻性因素。在我國，農(nóng)村中腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病率較高，這是與食物中纖維素過多和餐后勞動有關(guān)。飽食后腸管重量增加，促使腸蠕動加強。當餐后立即參加劇烈勞動，身體前俯時，由于重力而下垂的腸袢向某一方向旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生輕度扭轉(zhuǎn)，而當身體突然直立時，由于慣性關(guān)系腸系膜繼續(xù)旋轉(zhuǎn)而加重了扭轉(zhuǎn)的程度，便可產(chǎn)生急性完全性腸扭轉(zhuǎn)。食物中纖維殘渣過多，腸腔中因便秘及蛔蟲團塊等的積滯而重量明顯增加。
小腸扭轉(zhuǎn)對腸梗阻發(fā)生取決于受累腸袢的長度，如扭轉(zhuǎn)的腸袢短小，管腔極易梗阻;扭轉(zhuǎn)的腸袢較長，腸袢的扭轉(zhuǎn)可不明顯，亦不發(fā)生梗阻癥狀。
(二)發(fā)病機制
小腸梗阻的兒童患者多為腸道發(fā)育畸形所致;成年患者多繼發(fā)于一定的病理基礎(chǔ)之上，如手術(shù)后局部的粘連、腸系膜腫瘤、系膜過長等，小腸扭轉(zhuǎn)多為順時針方向，通常超過270°。小腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生后是否有腸梗阻的表現(xiàn)還與發(fā)生扭轉(zhuǎn)的腸袢長短和扭轉(zhuǎn)的度數(shù)有一定的關(guān)系。一般而言。扭轉(zhuǎn)的腸袢短小時更容易出現(xiàn)梗阻，而腸袢較長時，一般需要扭轉(zhuǎn)180°～360°以上時才會造成梗阻。小腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生后其系膜也隨之發(fā)生扭轉(zhuǎn)，腸系膜血管被扭曲壓迫，影響腸袢的血運(圖1)，容易發(fā)生腸穿孔和腹膜炎。
扭轉(zhuǎn)可為完全性或不完全性，后者有時可自行回復(fù)，也可能發(fā)展為完全性。扭轉(zhuǎn)可涉及部分小腸或全部小腸，也常見于乙狀結(jié)腸。扭轉(zhuǎn)使系膜絞窄，先壓迫靜脈，回流受阻，組織充血水腫;繼而發(fā)生動脈供血障礙。腸管早期腫脹，呈紫紅色，顏色逐漸轉(zhuǎn)暗，最后成為黑色，失去彈性和光澤，并有血性滲出及臭味。腸腔有較多血性液。腸系膜水腫增厚，可有出血。
小腸扭轉(zhuǎn)的癥狀
小腸扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為急性機械性腸梗阻癥狀。常有飽食后劇烈活動等誘發(fā)因素，發(fā)生于兒童者則常與先天性腸旋轉(zhuǎn)不良等有關(guān)。表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈腹部絞痛，多在臍周圍，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重;腹痛常牽涉腰背部，病人往往不敢平仰臥，喜取胸膝位或蜷曲側(cè)臥位;嘔吐頻繁，早期腹脹不明顯，壓痛較輕，無明顯腹肌緊張和反跳痛;可以沒有高亢的腸鳴音。隨時間的推移，腹脹明顯并逐漸加劇，有時呈不對稱性腹脹，腹部壓痛和肌緊張。腹部有時可捫及壓痛的擴張腸袢。
本病以急性完全性腸梗阻為特點，于體位改變后出現(xiàn)突發(fā)性劇烈腹部絞痛，可伴腰背部牽涉痛;隨時間的推移，腹脹明顯并逐漸加劇，有時呈不對稱性腹脹，腹部壓痛和肌緊張，強迫體位。腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)，可見空腸和回腸換位，或排列成多種形態(tài)的小跨度蜷曲腸袢等征象。超聲和CT檢查，可見“漩渦征”。
小腸扭轉(zhuǎn)的診斷
小腸扭轉(zhuǎn)的檢查化驗
白細胞升高：白細胞明顯升高(>15×109/L)可于早期出現(xiàn)，這可能是腸缺血痙攣引起的一種應(yīng)激反應(yīng)。
1.腹部X線平片 可見小腸普遍脹氣和多個液平面(圖2)，有時可見假腫瘤征、車輪狀或花瓣樣小腸影或出現(xiàn)空、回腸換位征。但如果全小腸扭轉(zhuǎn)，則可能僅見胃和十二指腸脹氣，小腸積氣不明顯，或僅偶見小液平面(圖3)。
2.超聲檢查 小腸扭轉(zhuǎn)時彩色多普勒超聲可有特征性表現(xiàn)：①小腸、十二指腸及胃擴張，內(nèi)充滿液體或以液體為主的內(nèi)容物;②腸系膜根部血管位置移動，表現(xiàn)為靜脈“包繞”腸系膜上動脈，彩色多普勒檢查表現(xiàn)為順時針方向的“漩渦征”(圖4);③腸蠕動減弱或靜止不動;④腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離液體暗區(qū)或原有液體暗區(qū)迅速增多;⑤腸壁內(nèi)血流信號減少，尤其是動脈信號消失。
3.選擇性腸系膜血管造影 小腸扭轉(zhuǎn)診斷一般不用血管造影，偶爾因其它原因進行選擇性腸系膜上動脈造影，如該動脈或梗阻無痙攣，可見動脈隨系膜扭轉(zhuǎn)成圈(圖5)。
4.CT掃描 典型者顯示閉袢型腸梗阻，閉袢內(nèi)腸管擴張、充氣明顯，有液平面，根據(jù)腸粘連形態(tài)，可判斷空腸、回腸位置發(fā)生了置換。在不同層面，可出現(xiàn)“C”字形腸袢或“咖啡豆”征，腸內(nèi)積液多，也可出現(xiàn)“假腫瘤”征。擴大腸袢壁薄，皺襞細少，呈絞窄缺血改變，增強后閉袢腸管如絞窄重，往往腸壁強化不足或不強化。腸系膜水腫，腸系膜靜脈回流受阻而擴張，并可見腸系膜連同其血管糾集、扭曲，形成旋渦狀，稱“旋渦”征(圖6)。由于腸系膜靜脈回流少，腸腔滲液多，故下腔靜脈和腸系膜上靜脈可能略顯萎陷，管徑小，增強的密度小。
小腸扭轉(zhuǎn)的并發(fā)癥
小腸扭轉(zhuǎn)后期可出現(xiàn)腹水、腹膜刺激征及休克。
小腸扭轉(zhuǎn)的預(yù)防和治療方法
(一)治療
在病程的早期可先試行非手術(shù)療法，但在大多數(shù)情況下，尤其是病情較重或有腹膜刺激征，則應(yīng)及時采取手術(shù)治療。
1.非手術(shù)治療
(1)適應(yīng)證：①全身情況好，血壓、脈搏基本正常的早期扭轉(zhuǎn);②無腹膜刺激征或經(jīng)初步非手術(shù)療法明顯好轉(zhuǎn)者;③X線片上無腸穿孔壞死征象者。對年老體弱不宜接受手術(shù)、無絞窄的扭轉(zhuǎn)，也可以試用。
(2)方法：除常規(guī)進行胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，應(yīng)用抗生素等基本治療外，還可選用以下方法。
①顛簸療法：病人取膝肘(掌)位，加大膝肘間的距離，充分暴露下腹。術(shù)者立于病床一側(cè)，或?qū)?a href="/w/%E6%8B%85%E6%9E%B6" title="擔架">擔架放在地上，虛騎于病人之上，兩手合抱病人腹下，然后抬起腹部突然放松，逐漸加大顛簸幅度。如果腹脹明顯，可將腹部左右搖晃，上下反復(fù)顛簸。重點在臍部和臍下部。一般一次連續(xù)施行3～5min后休息片刻，至少要連續(xù)施行3～4次。通常在1～2次顛簸后即有輕松感，癥狀可減輕。如顛簸后無便意，可給少量肥皂水灌腸，以刺激腸蠕動。
②推拿療法：病人取仰臥位。先在腹部涂以滑石粉，再以輕柔手法由劍突向右下腹方向撫摸2～3min。然后進行繞腹周推拿，但一定要與扭轉(zhuǎn)方向相反，否則可使扭轉(zhuǎn)加重。手法可由輕逐漸加重，但不可過大，有效時腹部的抵抗感減輕乃至柔軟，此時常可聽到腸鳴音亢進，也有明顯的氣過水音。推拿時可根據(jù)需要改變病人體位，重點推拿有觸脹感的部位。如腹壁張力過大，可取胸肘(掌)體位，以使之放松。經(jīng)推拿10～20min如無便意，可讓病人起床活動，間隔1～2h，再推拿1次。若有效，則有大量稀便排出，腹部體征也隨之減輕或消失。
2.手術(shù)治療 對于病情重，已有腹膜刺激征或非手術(shù)治療無效者，應(yīng)在積極的術(shù)前準備后早期手術(shù)。金凌應(yīng)等研究了107例小腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病時間與病死率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)小腸扭轉(zhuǎn)2h內(nèi)施行手術(shù)者，病死率0%;扭轉(zhuǎn)6h以上施行手術(shù)者，病死率約35%;隨著時間的推延，病死率逐漸升高。
手術(shù)進腹后首先將因扭轉(zhuǎn)而膨脹的腸袢挽出切口外，仔細檢查其系膜扭轉(zhuǎn)的方向和扭轉(zhuǎn)程度，并判斷腸袢的生機，再依據(jù)其腸管的生機決定手術(shù)方式。有兩種基本術(shù)式：
(1)小腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)：復(fù)位前先行減壓，一方面可避免膨脹的腸袢在復(fù)位時發(fā)生破裂，另一方面可以減少腸內(nèi)容物中毒素吸收。復(fù)位時將扭轉(zhuǎn)的腸袢按其相反方向回轉(zhuǎn)復(fù)位。復(fù)位后如腸管血運恢復(fù)，無壞死，則需進一步解決復(fù)發(fā)的問題;如移動性盲腸可固定于側(cè)腹壁，乙狀結(jié)腸過長部分折疊固定于降結(jié)腸內(nèi)側(cè)。
(2)腸切除吻合術(shù)：確定腸袢已壞死無疑，應(yīng)先阻斷已壞死腸管的血管，再行復(fù)位切除，以阻止腸腔內(nèi)毒性物質(zhì)吸收。腸切除術(shù)后所留小腸過短時將會出現(xiàn)嚴重的病理生理紊亂—短腸綜合征。因此，需要作小腸廣泛切除時應(yīng)持特別慎重的態(tài)度，盡可能多地保留哪怕1cm的小腸。如病人情況尚好，可做一期腸切除吻合。
(二)預(yù)后
腸扭轉(zhuǎn)是各類腸梗阻中較嚴重的一種，病死率可高達15%～20%以上。早期診斷和恰當?shù)闹委熓歉纳祁A(yù)后的重要環(huán)節(jié)。
小腸扭轉(zhuǎn)的護理
加強衛(wèi)生知識宣傳，告誡人們避免飽餐后立即進行體力勞動，有習慣性便秘的病人尤其是老年人，應(yīng)設(shè)法通便并養(yǎng)成規(guī)律的排便習慣，對腸蛔蟲癥、巨結(jié)腸癥等，應(yīng)予以早期治療。
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