小兒選擇性免疫球蛋白G亞類缺陷病
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選擇性免疫球蛋白G亞類缺陷病更確切的定義應為：有一種或多種IgG亞類測定值低于同齡正常均值1.96或2個標準差以下的病人。2歲以上小兒選擇性IgG亞類缺陷指IgG1水平低于2.50g/L、IgG2低于0.50g/L、IgG3低于0.30g/L者。如所用測定方法不夠敏感，正常嬰兒IgG4水平可能測不出。
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小兒選擇性免疫球蛋白G亞類缺陷病的病因
(一)發病原因
IgG依其重鏈的不同可分為4個亞類，即IgG1、IgG2、IgG3和IgG4。其中IgG1所占比例最高，IgG2約為其之半，IgG3僅為其1/10，IgG4量極微。IgG1、IgG3是T細胞依賴性抗體，通常針對蛋白質抗體。IgG2是非T細胞依賴性抗體，主要針對多糖抗原。已知IgG4同Ⅰ型變態反應密切相關。IgG亞類比例失調或缺乏，即稱為IgG亞類缺乏癥(IgG subclass deficiency)?；颊?a href="/w/%E8%A1%80%E6%B8%85" title="血清">血清IgG總量減低或正常，而一種或多種IgG亞類低于正常水平。
選擇性IgG亞類缺陷病的病因不很清楚，可能與IgG重鏈穩定區(CH)基因表達障礙有關。有兩種情況：
1.免疫球蛋白CH基因缺失或突變 發生相應IgG亞類缺陷，可同時伴有IgA及其亞類缺陷。
2.CH基因重組重排障礙或重鏈基因轉錄及轉錄后調節異常 多數認為此與T細胞對B細胞的調節障礙有關。T細胞產生的干擾素γ(IFN-γ)減少可致IgG2缺陷、IL-4減少則使IgG1和IgG4缺陷。
兒童單純性腎病綜合征、營養紊亂、骨髓移植后長期存活者、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、一些自身免疫性疾病(如SLE)、難治性癲癇及過敏體質(蕁麻疹、濕癥、哮喘)等可伴繼發性IgG亞類缺陷病。
(二)發病機制
本癥發病機制復雜，涉及多元性異常，除與遺傳有關外，可有B細胞本身功能障礙，T細胞功能紊亂，包括CD4細胞數量減少，增殖功能低下及部分淋巴因子活性減低等。目前認為IgG亞類缺乏癥系因第14號染色體長臂的IgG重鏈恒定區基因的部分缺失、變異及亞類轉換調節機制異常所致。最近研究證實，IgG及其亞類轉換機制尚與IL-4及CD40細胞等多種因素有關。CD40細胞在IgG亞類的最終階段起重要作用，其功能缺失也可導致某些IgG亞類缺乏癥。此外，當輔助性T細胞中的Th1/Th2功能、數量失衡時也可導致IgG亞類缺陷。
當IgG2缺陷時，易發生肺炎球菌、鏈球菌和b型嗜血流感桿菌等細菌所致的感染;當IgG1、IgG3類抗蛋白質抗體缺陷時，易發生病毒感染和產生類毒素的細菌感染。
小兒選擇性免疫球蛋白G亞類缺陷病的癥狀
選擇性IgG亞類缺陷病是兒童時期最常見的免疫缺陷病之一，該病可無臨床表現，也可表現為反復呼吸道感染，在反復呼吸道感染患兒中其發病率為20%～35%。包括上呼吸道感染、鼻竇炎、中耳炎、鼻炎、支氣管炎、支氣管擴張、肺炎。部分病人表現為反復性化膿性腦膜炎、皮膚感染及腹瀉。一般情況下，感染并不嚴重，也不會危及生命。
IgG亞類缺陷最常見的表現為反復呼吸道感染。盡管IgG亞類缺陷的臨床表現個體差異很大，但已有很多研究者觀察到一些特征性表現。
1.IgG1缺陷 IgG1缺陷者多數伴有其他IgG亞類缺陷，而且常有低血清IgG水平。IgG1缺陷的病例中。可能有部分為普通變異型免疫缺陷癥(CVID)，特別是合并有其他Ig類別缺陷者。常有對化膿性感染終生易感的病史，可能發展為持久、進行性加重的肺部感染，對白喉、破傷風毒素的抗體反應常缺陷。
2.IgG2缺陷 IgG2缺陷常與IgG4、IgA缺陷伴隨，也可單一存在。兒童常表現為反復呼吸道感染。IgG2缺陷與對多糖抗原的抗體反應缺陷密切相關，對白喉、破傷風毒素抗原的抗體反應常正常。有趣的是，在一組有類似臨床表現的兒童中，部分病人有正常的IgG亞類水平，卻對多糖抗原反應異常低下，即IgG亞類的含量正常，卻存在功能異常。這提示低IgG2水平可能是一種標志，這些兒童常常存在對某些抗原反應缺陷，而不對其他抗原反應缺陷。也有報道IgG2缺陷時，針對多糖抗原的抗體反應正常，此為IgG1、IgG3代償性增高，發揮補償作用所致。IgG2亞類缺陷病人除了臨床表現上呼吸道感染外，也可能表現為由奈瑟腦膜炎球菌引起的反復腦膜炎或復發性肺炎球菌感染。多數選擇性IgG2缺陷病人有正常的血清免疫球蛋白水平。
3.IgG3缺陷 抗蛋白質抗原的抗體，包括抗病毒蛋白的抗體主要是IgG1和IgG3亞類。IgG3抗體可能是最主要的中和病毒的有效抗體。IgG3缺陷主要與導致慢性肺部疾病的反復感染有關。瑞典的一份研究報告收集6580例(1864例兒童，4716例成人)反復感染病人的血清中，313例存在低血清IgG水平。該313例病人中，186例為單獨IgG3缺陷，113例IgG3伴IgG1缺陷，14例IgG3伴IgG2缺陷，11例IgG3伴IgG4缺陷。
4.IgG4缺陷 IgG4缺陷診斷難以確定，因為大部分嬰兒和兒童血清IgG4用標準方法不能測到，只有用較敏感的技術(如放射免疫法，酶聯免疫吸附試驗ELISA)進行研究才能明確無誤地確定IgG4缺陷病人(IgG4濃度<0.05μg/ml)。這些病人表現為嚴重的反復呼吸道感染，包括支氣管擴張癥。一例選擇性IgG4缺陷的病人有反復瞼板腺囊腫，以后發展的肺部感染。多數IgG4缺陷病人有正常或升高的總IgG和其他IgG亞類、IgA、IgM及IgE濃度。有一小群病人IgG4缺陷與IgG2和IgA缺陷相關連。然而，IgG4缺陷的意義還不清楚，因為有相當比例的正常兒童IgG4濃度低。因此，很難作出單一IgG4亞類缺陷。
選擇性IgG亞類缺陷病的診斷比較困難，因為反復呼吸道感染是非特異性的表現。病人血清IgG、IgA、IgM常正常，可升高或降低，因此，血清IgG亞類測定及抗原特異性抗體測定，對該病診斷尤為重要。目前認為選擇性IgG亞類缺陷病的診斷標準為：
1.IgG亞類缺陷 病人血清IgG亞類測定值低于正常同齡兒童均值的1.96或2個標準差以下。
2.IgG亞類正常低下 病人血清IgG亞類測定值介于正常同齡兒童均值的1～1.96個標準差之間。
3.抗原特異性IgG亞類抗體缺陷。
但IgG4在正常嬰兒和兒童非常低，其水平可能不足1μg/ml。因此很難確定小嬰兒IgG4缺陷。
小兒選擇性免疫球蛋白G亞類缺陷病的診斷
小兒選擇性免疫球蛋白G亞類缺陷病的檢查化驗
選擇性IgG亞類缺陷病實驗室檢查，包括測定血清IgG、IgA、IgM作為篩查實驗，主要靠測定血清IgG亞類水平;有條件者應該測定抗原特異性IgG亞類抗體，包括測抗多糖抗原：如抗b型流感桿菌莢膜多糖、抗鏈球菌莢膜多糖、抗23價肺炎球菌多糖抗原、抗腦膜炎球菌多糖抗原等特異性IgG亞類抗體;測抗蛋白質抗原：如抗白喉類毒素、破傷風類毒素、百日咳桿菌菌體蛋白、麻疹病毒等病毒外殼蛋白抗原等特異性IgG亞類抗體。IgG亞類缺陷病研究的主要問題是難于建立敏感、特異、可靠的測定方法。因為在IgG亞類穩定區存在高度同源性，難于在動物體內產生特異性抗血清及產生有分辨力的單克隆抗體;加之，需要有國際標準測定方法，并建立各個實驗室正常范圍，此范圍應包括各年齡組、各性別和各Gm類型。重慶醫科大學兒童醫院免疫實驗室以WHO67/97標準血清和單克隆抗體ELISA測定的兒童血清IgG亞類正常值。
IgG亞類缺陷時血清IgG可能正常、稍低或升高，但有血清IgG亞類或抗原特異性IgG亞類抗體缺陷。在IgG2亞類缺陷患兒中60%存在抗肺炎球菌多糖(PnPs)特異性抗體缺乏，73%存在抗腦膜炎球菌多糖(MPs)特異性抗體缺乏;在IgG1亞類缺陷患兒中24%～29%存在抗百白破疫苗(DTP)、抗麻疹疫苗(MV)特異性抗體缺乏。
常規做胸片、B超檢查，結合臨床需要選擇其他輔助檢查。
小兒選擇性免疫球蛋白G亞類缺陷病的鑒別診斷
IgG1缺陷時常顯示IgG總量也減少，需注意與普通變異型免疫缺陷癥鑒別，后者常同時存在IgA缺乏。共濟失調毛細血管擴張癥的IgG2和IgG4常缺乏;嚴重聯合免疫缺陷病骨髓移植后可出現暫時性免疫球蛋白同種型或亞類失衡。
小兒選擇性免疫球蛋白G亞類缺陷病的并發癥
反復呼吸道感染可至支氣管擴張;反復性化膿性腦膜炎可至神經系統后遺癥;反復腹瀉可至營養性疾病。
小兒選擇性免疫球蛋白G亞類缺陷病的預防和治療方法
1.孕婦保健 已知一些免疫缺陷病的發生與胚胎期發育不良密切相關。如果孕婦受到放射線照射、接受某些化學藥物的治療或發生病毒感染(特別是風疹病毒感染)等，則可損傷胎兒的免疫系統，特別是在孕早期，可使包括免疫系統在內的多系統受累。故加強孕婦保健特別是孕早期保健十分重要。孕婦應避免接受放射線，慎用一些化學藥物，注射風疹疫苗等，盡可能防止病毒感染。還要使孕婦加強營養，及時治療一些慢性病。
2.遺傳咨詢及家族調查 雖然大多數疾病不能確定遺傳方式，但對確定了遺傳方式的疾病進行遺傳咨詢是很有價值的。如果成人有遺傳性免疫缺陷病將提供他們子女的發育危險性;如果一個小孩患有常染色體隱性遺傳或性聯免疫缺陷病，就要告訴父母親，他們下一胎孩子患病的可能性有多大。對于抗體或補體缺陷患者的直系家屬應檢查抗體和補體水平以確定家族患病方式。對于某些已能進行基因定位的疾病，如慢性肉芽腫病，患者父母、同胞兄妹及其子女均應做定位基因檢測，如果發現有患者，同樣應在他(她)的家庭成員中進行檢查，患者的子女應在出生開始就仔細觀察有無疾病發生。
3.產前診斷 某些免疫缺陷病能進行產前診斷，如培養的羊水細胞酶學檢查可診斷腺苷脫氨酶缺乏癥、核苷磷酸化酶缺乏癥及某些聯合免疫缺陷病;胎兒血細胞免疫學檢測可診斷 CGD、X聯無丙種球蛋白血癥、嚴重聯合免疫缺陷病，從而中止妊娠，防止患兒的出生。選擇性免疫球蛋白G亞類缺陷病是兒童時期最常見的免疫缺陷病之一，及早準確診斷，及早給予特異性治療和提供遺傳咨詢(產前診斷甚至宮內治療)非常重要。
小兒選擇性免疫球蛋白G亞類缺陷病的西醫治療
(一)治療
反復注射聯合多糖和蛋白質疫苗(如b型嗜血流感桿菌莢膜多糖聯合腦膜炎球菌外膜蛋白復合物疫苗)可能提高機體抗體反應。IVIG的應用應限于有嚴重臨床癥狀而對抗生素治療無反應的病兒，其推薦劑量為每月～400mg/kg。對IgA缺陷的病人應小心監測抗IgA抗體的產生。免疫增強劑，如黃芪、克雷白桿菌糖蛋白提取物(必思添)、轉移因子、重組細胞因子等促進IgG亞類產生的效果還需進一步證實。發生感染時，應給予適當抗感染藥物。繼發性IgG亞類缺陷者，應針對原發病因進行治療，如營養紊亂者經矯正后，即可恢復正常。
(二)預后
選擇性IgG亞類缺陷病的預后較好，多數患兒隨著年齡增長，血清IgG亞類水平逐漸提高，感染機會減少，到青春期血清IgG亞類濃度可恢復正常。部分病兒IgG亞類持續存在，其缺陷類型可改變，無明顯規律性。接受聯合多糖和蛋白質疫苗的反復預防注射后，多數病人可促進相應抗體的產生，亦使感染機會減少。合并其他原發性免疫缺陷病者，必須長期用IVIG替代治療。
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