小兒泌尿系統感染
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【概述】
泌尿系感染（ruinary tract infection）簡稱尿感，是由細菌直接侵入尿路而引起的炎癥。感染可累及上、下泌尿道，因定位困難統稱為尿感。癥狀上分為急性及慢性兩種。前者起病急，癥狀較典型易于診斷。慢性及反復感染者可導致腎損害。小兒時期反復感染者，多伴有泌尿系結構異常，應認真查找原因，解除先天性梗阻，防止腎損害及瘢痕形成。
【診斷】
典型病例根據癥狀及實驗室檢查可確診。年長兒癥狀與成人相似，局部排尿癥狀明顯，故較易診斷。但嬰幼兒期排尿癥狀多不明顯，極易誤診，應對原因不明發熱病兒反復查尿，爭取在用抗菌藥物治療前進行尿培養、細菌計數及藥物敏感試驗。
凡已確認為本病者，應進一步初次感染還是復發，是上尿路還是下尿路感染，是否存在尿路結構異常。小兒尿感定位多較困難可參考臨床癥狀、腎功能及尿常規檢查進行鑒別。
【治療措施】
本病治療關鍵在于積極控制感染、防止復發、支除誘因、糾正先天或后天尿路結構異常，防止腎功能損害。
1.一般治療 急性感染時應臥床休息，多飲水，勤排尿，減少細菌在膀胱內停留時間。女孩應注意外陰部清潔，積極治療蟯蟲。
2.抗菌療法 應早期積極應用抗菌物治療。藥物選擇一般根據：①感染部位：對腎盂腎炎應選擇血濃度高的藥物，而下尿路感染則應選擇尿濃度高的藥物如呋喃類或磺胺；②尿培養及藥物敏感結果；③腎損害少的藥物。急性初次感染經以下藥物治療，癥狀多于2～3天內好轉、菌尿消失。如治療2～3天癥狀仍不見好轉或菌尿持續存在，多表明細菌對該藥可能耐藥，應及早調整，必要時可兩種藥物聯合應用。
(1)磺胺藥：因其對大多數大腸桿菌有較強抑菌作用，尿中溶解度高，不易產生耐藥性，價格便宜常為初次感染首選藥物。常用制劑為磺胺甲基異惡唑（SME），多與增效劑甲氧芐氨嘧啶（TMP）聯合應用（即復方新諾明SMZco）。其劑量為50mg/(kg.d)分2次服。一般療程為1～2周。為防止在尿中形成結晶應多飲水，腎功能不全時慎用。
(2)吡哌酸（pipemidic acid,PPA）：對大腸桿菌引起的尿感，因其尿排出率高，療效顯著。適用于各種類型尿感。用量30～50mg/(kg.d)，分～4次口服。副作用少，可用輕度胃部不適。幼兒慎用。
(3)呋喃坦啶：抑菌范圍廣，對大腸桿菌效果顯著，不易產生耐藥性。劑量為8～10mg/(kg.d)，分3次口服。易致胃腸反應，農宜在飯后服用。亦可配合TMP使用。對頑固性感染需3～4個月連接治療時更宜選用呋喃坦啶。
(4)氟哌酸；為喹諾酮類全合成廣譜抗菌藥物，對革蘭陰性、陽性菌增色有較強抗菌作用。劑量5～10mg/(kg.d)，分～4次口服。因其抗菌作用較強，長期應用可導致菌群失調，使用時應注意。一般不用于幼兒。
(5)氨基芐青霉素、先蜂霉素：均為廣譜抗生素，有較好抑菌作用，常用于尿感的治療。卡那霉素、慶大霉素雖有較好抑菌作用，但因其腎霉性較大，且對聽力也有不良影響，使用時應慎重。
3.療程問題 急性感染時如所選用抗生素對細菌敏感，一般10天療程可使絕大多數病人感染得到控制，如不伴發熱者5天療程可能已足夠。痊愈后應定期隨訪年或更長。因為多數再發是再感染所致，因此不主張對所有病人均采用長程療法。具體建議如下：①對不經常再發者，再發后按急性處理；②反復再發者，急性癥狀控制后可用SMZco、呋喃坦啶、吡哌酸或氟哌酸中的一種小劑量（治療量的1/3～1/4）每晚睡前服用1次，療程可持續3～6個月。對反復多次感染或腎實質已有不同損害者，療程可處長至1～2年。為防止耐藥菌株產生，可采用聯合用藥或輪替用藥，即每種藥物用2～3周后輪換使用，以提高療效。
4.積極治療尿路結構異常 小兒尿路感染約半數可伴有各種誘因，特別在慢性或反復再發的尿感多同時伴有尿路結構異常，必須積極查找，盡早治療，防止腎實質損害。
【病因學】
1.小兒易于發生尿感的原因
(1)生理特點：因嬰兒使用尿布，尿道口常受糞便污染，加上局部防衛能力差，易引起上行感染，女孩尿道短更是如此。小嬰兒機體抗菌能力差，易患菌血癥可導致下行感染。
(2)先天畸形及尿路梗阻：前者較成人多見如腎盂輸尿管連接處狹窄、腎盂積水、后尿道瓣膜、多囊腎均可使引流不暢而繼發感染。此外還可由神經性膀胱、結石、腫瘤等引起梗阻。在圈套醫療中心伴尿道畸形者可占總尿路感染的25%～50%。
(3)膀胱輸尿管尿液返流（簡稱尿返流）：嬰幼兒期常見。國外介紹患泌尿系感染10歲以下小兒中，35%～60%有尿返流，但國內報道例數很少，還有待進一步觀察。在正常情況下，輸尿管有一段是在膀胱壁內走行，當膀胱內尿液充盈及排尿時，膀胱壁壓迫此段尿管使其關閉，尿液不能返流。在嬰幼兒時期，由于膀胱壁內走行的輸尿管短，很多小兒排尿時關閉不完全而致返流。細菌隨反流上行引起感染。尿返流的危害在于導致反流性腎病及腎臟瘢痕形成，多發生在5歲以下小兒。返流的程度與腎臟瘢痕成正比。輕度返流可隨年齡增長而消失，但重度返流多需手術矯治。因此，對泌尿系感染患兒查明有無返流對明確診斷指導治療均有重要意義。
2.致病菌 80%～90%由腸道桿菌致病。在首發的原發性尿感病例中，最常見的是大腸桿菌，其次為變形桿菌、克雷白桿菌及副大腸桿菌等。少數為糞鏈球菌和金黃色葡萄球菌等，偶由病毒、支原體或真菌引起。人急性腎盂腎炎的兒童分離出的大腸桿菌90%以上是P傘狀菌株，且認為P傘（P-fimbriae）的粘著性是微生物上行的原因。治療不徹底或伴尿路結構異常者，細菌易產生耐藥性，可致反復感染，遷延不愈，轉為慢性。有時由于抗生素的作用，細菌產生變變異，細胞膜破裂，不能保持原有狀態，但在腎臟髓質高滲環境中仍可繼續生存，如停藥過早，細菌恢復原狀仍可致病。且此菌在一般培養基中不生長，只在高滲性、有營養的培養基才生長，故對慢性腎盂腎炎經治療臨床癥狀不見好轉，而尿培養反復陰性者，應同時作高滲培養，明確病原。
3.感染途徑 ①上行感染多見于女孩；②血行感染多發生在新生兒及小嬰兒，常見于膿皰病、肺炎、敗血癥病程中；③少數可由淋巴通路及鄰接器官或組織直接波及所致；④尿路器械檢查也可馬為感染途徑。
【臨床表現】
1.急忙尿路感染 是指病程在6個月內者。癥狀因年齡及感染累及部位而異。年長兒與成人相似，年齡越小全身癥狀越明顯，局部排尿刺激癥狀多較輕或易被忽視。
(1)新生兒期：多由血行感染所致。癥狀輕重不等，以全身癥狀為主，如發熱、吃奶差、蒼白、嘔吐、腹瀉、腹脹等非特異性表現。多數小兒可有生長發育停滯、體重增長緩慢。部分病兒可有抽風、嗜睡，有時可見黃疸。但一般局部排尿癥狀多不明顯，因此要提高對本病的警惕，對原因不明的發熱應及早作尿常規檢查及悄、血培養以明確診斷。
(2)嬰幼兒期：仍以全身癥狀為主，如發熱、輕咳、反復腹瀉等。尿頻、尿急、尿痛等排尿癥狀隨年齡增長逐漸明顯。排尿時哭鬧，悄頻或有頑固性尿布疹應想到本病。偶可出現黃疸。
(3)兒童期：下尿路感染時多僅表現為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，有時可有終末血尿及遺尿，而全身癥狀多不明顯。但上尿路感染時全身癥狀多較明顯，表現為發熱、寒戰、全身不適、可伴腰痛及腎區扣擊痛。同時可伴有排尿刺激癥狀。部分病人可有血尿，但蛋白尿及水腫多不明顯。一般不影響腎功能。如治療不徹底或反復發作或有尿路梗阻、畸形等其它因素者可轉為慢性。
2.慢性尿路感染 指病程6個月以上，病情遷延者。癥狀輕重不等，可從無明顯癥狀直至腎功能衰竭（首先出現濃縮功能受損）。反復發作可表現為間歇性發熱、腰酸、乏力、消瘦、進行性貧血等。局部下尿路刺激癥狀可無或間歇出現。膿尿及細胞尿可有或不明顯。病兒多合并悄返流或先天性尿路結構異常，B型超聲波檢查或靜脈腎盂造影可見腎瘢痕，如能早期矯治可減少腎損害。
【并發癥】
1.腎積膿 腎積膿又稱膿腎（pyonephrosis），是指化膿性感染引起腎實質廣泛的破壞形成膿腔。它多并發于感染性腎積水、腎結石及腎盂腎炎，尤以伴有尿路梗阻性病變時更易發生。臨床表現主要為慢性膿尿及全身消耗癥狀，如易疲乏、無力、體重減輕、營養不良、貧血以及發熱等。有時由于腎盂輸尿管連接部極度狹窄以至完全閉塞，在后期可以沒有泌尿系癥狀，而主要表現為腰部腫物。但仔細詢問可以查出過去有泌尿系感染的病史。靜脈腎盂造影顯示患側腎功能喪失，超聲波檢查可查出囊性腫物。應用抗生素及輸血等治療改進一般情況后，可以進行腎切除術。由于腎周圍組織嚴重粘連及瘢痕化，一般的腎切除術有時會遇到很大困難而需化包膜下腎切除術。
2.腎周炎 腎周炎（perinnephritis）又稱腎周膿腫，在兒科雖不多見，但各年齡均可發病。感染的部位在腎周圍的脂肪組織，多為單側性。病原菌常為金黃色葡萄球菌，由它處病灶通過血流、淋巴而達腎周圍，尤以皮膚感染常為原發病灶，亦可由腎實質感染直接播及腎周圍組織。癥狀輕征不一，重者起病即有高熱、寒戰、惡心、嘔吐、腰痛及上腹痛，有時疼痛可牽及腹壁或下肢。病變刺激腰大肌，引起腰大肌痙攣而使髖關節屈曲，因而下肢不能伸直。血白細胞增高，而尿常規檢查往往正常。當本病與腎盂炎同時存在時，還會有尿頻及膿尿等癥狀。
B型超聲波檢查對診斷幫助較大、X線檢查雖不能決定診斷，但有很大幫助。腎和腰大肌影像不清、脊柱向患側彎曲，在呼吸時作腎盂造影可見腎臟固定不動。治療主要為抗菌藥物配合局部熱敷或藥敷及液體補充等，如有膿形成，經穿刺證實后可切開引流。
【輔助檢查】
1.尿標本收集 外陰清洗后再用1：1000瓣潔爾滅沖洗，留中段尿送檢。因其簡便易行，是目前最常用的留尿方法。小嬰兒可用消毒塑料袋固定在外陰部留尿，但如30分鐘未留到尿流需再次消毒。導尿有帶入細菌的危險，一般盡量不用。恥骨上膀胱穿刺因其在完全無菌條件下進行，結果可靠，對中段尿或導悄結果可疑者可采用。本法簡便安全，術后24小時內有血尿者僅為0.6%.
2.尿常規 清潔中段尿沉渣中白細胞＞5個/HP應考慮可能為泌尿系感染。如白細胞聚集成堆或見白細胞管型及蛋白尿者則診斷價值更大，后二者更可說明腎臟受累，但僅檢出白細胞乾尚不足以診斷上尿路感染。
3.尿培養及菌落計數 是診斷本病的重要依據。正常膀胱中雖無菌，但排尿時可有雜菌污染，健康小兒中段尿培養60%～70%可有細菌生長，導尿培養者38%可有菌，但菌落較少，因此只根據有無細菌生長作診斷依據往往發生錯誤，必須同時作菌落計數。菌落計數10萬/ml以上可確診為尿感，1～10萬/ml為可是疑，少于1萬/ml多系污染女孩如二次尿培養菌落均在10萬/ml以上，且為同一種細菌更可確定診斷。男孩如尿標本無污染，菌落在1萬/ml以上，即應考慮菌尿的診斷。采取新鮮尿液對培養很重要，如不能即時培養，應隨即放在4℃冰箱內。
4.尿液直接涂片找菌 用一滴混勻的新鮮尿，置玻片上烘干，用美藍或革蘭氏染色。若在油鏡下每個神都能找到一個以上細胞，表明尿內細菌在10萬/ml以上。此法簡單迅速，有一定可靠性，對診斷有意義。
5.菌尿輔助檢查 常用者有亞硝酸鹽還原試驗，可作為本病過篩檢查，陽性率可達80%～90%。此法簡便、可靠，無假陽性，但如尿中缺乏硝酸鹽；大量利尿或使用抗生素時可為陰性。
【鑒別診斷】
1.腎小球腎炎 急性腎炎初期可有輕微尿路刺激癥狀，尿常規檢查中紅細胞增多，有少數白細胞，但多有管型及蛋白尿，且多伴浮腫及高血壓、尿培養陰性有助鑒別。
2.腎結構 多見于年長兒。有結構接觸史及結核感染中毒癥狀，結核菌素試驗陽性。如病變累及膀胱可出現血尿、膿尿及尿路刺激癥狀，尿液中可查到結核桿菌，靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞出現破壞性病變。
【預防】
急性尿路感染經合理抗菌治療，多能迅速恢復，但半數病人可有復發或再感染。慢性病例1/4可治愈，其中部分病人可遷延多年發展至腎功能不全，特別對伴有先天尿路畸形或尿路梗阻者，如未及時矯治預后不良。
隨訪：由于本病容易復發，須50%無癥狀，因此對病兒定期隨訪很重要。急性療程結束后每月隨訪次共3個月，如無復發可認為治愈。反復發作者每3～6個月復查1次共2年或更長。
【預后】
認真作好嬰兒外陰護理很重要，每次大使應清臀部，尿布要常清洗，嬰兒所用毛巾及盆應與成人分開，盡早不穿開襠褲等。在兒童期應加強教育注意會陰衛生，如每天洗臀部，勤換內褲，不可用洗腳后的水洗臀部等。
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