小兒尿感
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泌尿系感染(ruinary tract infection)簡稱尿感，是由細菌直接侵入尿路而引起的炎癥。感染可累及上、下泌尿道，因定位困難統稱為尿感。
癥狀上分為急性及慢性兩種。急性者起病急，癥狀較典型易于診斷。慢性及反復感染者可導致腎損害。
小兒時期反復感染者，多伴有泌尿系結構異常，應認真查找原因，解除先天性梗阻，防止腎損害及瘢痕形成。
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小兒尿感的病因
一、致病菌
任何致病菌均可引起泌尿道感染，但絕大多數為革蘭陰性桿菌。
在首發的原發性尿感病例中，最常見的是大腸桿菌約占60%~80%。其次為變形桿菌、克雷白桿菌及副大腸桿菌等。少數為糞鏈球菌和金黃色葡萄球菌等，偶由病毒、支原體或真菌引起。
大腸桿菌：所有年齡的女孩，初次患泌尿道感染的新生兒，1歲以下的男孩的主要的致病菌。
變形桿菌：1歲以上男孩的主要致病菌。
白色葡萄球菌：常見于10~16歲的女孩。
克雷伯桿菌和腸球菌：多見于新生兒。
二、感染途徑
1、上行性感染：
致病菌從尿道口上行并進入膀胱，引起膀胱炎，膀胱內的致病菌再經輸尿管移行至腎臟，引起腎盂腎炎。
通道：膀胱輸尿管反流。
致病菌：主要是大腸桿菌，其次是變形桿菌或其他腸桿菌。
特點：最主要的泌尿道感染途徑。多見于女孩。
2、血源性感染：經血源途徑侵襲尿道
致病菌：主要是金黃色葡萄球菌。
特點：多出現于新生兒及小嬰兒，常見于膿皰病、肺炎、敗血癥病程中。
4、淋巴感染和直接蔓延：結腸內的細菌和盆腔感染，可通過淋巴管感染腎臟。腎臟周圍鄰近器官和組織的感染，也可直接蔓延。
5、尿路器械檢查。
三、發病機制
發病機制復雜，是患者內在因素與細菌致病性相互作用的結果。
患者內在因素：
1、生理特點：
嬰兒尿布、尿道口常受糞便污染，且局部防衛能力差，易引起上行感染。特別是尿道短的女孩。
先天畸形較成人多見。
3、膀胱輸尿管尿液返流(簡稱尿返流)：
多發生在5歲以下小兒。
原因：嬰幼兒膀胱壁內走行的輸尿管短，排尿時關閉不完全而致返流，而細菌隨反流上行引起感染。
危害：形成反流性腎病及腎臟瘢痕，返流的程度與腎臟瘢痕成正比。
4、其他疾病引起：
分泌型IgA的產生存在缺陷：尿中分泌型IgA濃度減低，增加發生泌尿道感染的機會。
糖尿病、慢性腎臟疾病、高鈣血癥、高血壓、鐮刀狀細胞貧血者，及長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑的患兒，發病率可增高。
5、致病菌因素：
尿道周圍菌種的改變及尿液性狀的變化，為致病菌入侵和繁殖創造了條件。
細菌粘附于尿道上皮細胞(定植)，使其在泌尿道增殖，引起泌尿道感染的先決條件。
小兒尿感的癥狀
一、特點：
年長兒癥狀與成人相似，局部排尿癥狀明顯，易診斷。
二、臨床表現：
1、急忙尿路感染 是指病程在6個月內者。
(1)新生兒期：
原因：多為血行感染。
癥狀：
以全身癥狀為主，如發熱、蒼白、吃奶差、嘔吐、腹瀉、腹脹等非特異性表現。
多出現體重增長緩慢、生長發育停滯。可有抽風、嗜睡、黃疸的癥狀。
注意事項：局部排尿癥狀不明顯，因此對原因不明的發熱應及早作尿常規檢查及悄、血培養以明確診斷。
(2)嬰幼兒期：
癥狀：
以全身癥狀為主，如輕咳、發熱、反復腹瀉等。
尿急、尿頻、尿痛等排尿癥狀隨年齡增長逐漸明顯。偶可出現黃疸。
注意事項：小兒排尿悄頻，排尿時哭鬧，或出現頑固性尿布疹，應考慮本病。
(3)兒童期：
上尿路感染：為腎盂腎炎。
癥狀：
全身癥狀較明顯，表現為寒戰、發熱、全身不適，可伴腰痛及腎區扣擊痛、排尿刺激癥狀。可有血尿，但蛋白尿及水腫多不明顯。
特點：一般不影響腎功能。如治療不徹底或反復發作或有尿路梗阻、畸形等其它因素者可轉為慢性。
癥狀：全身癥狀不明顯。僅表現為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，可有終末血尿及遺尿。
2、慢性尿路感染 指病程6個月以上，病情遷延者。
癥狀輕重不等，可從無明顯癥狀直至腎功能衰竭(首先出現濃縮功能受損)。
反復發作可表現為間歇性發熱、消瘦、乏力、腰酸、進行性貧血等。膿尿及細胞尿可有或不明顯。局部下尿路刺激癥狀可無或間歇出現。
對于先天性尿路結構異常或悄有尿返流者，B型超聲波檢查或靜脈腎盂造影可見腎瘢痕。
三、注意事項
凡已確認為本病者，應進一步明確是初次感染還是復發，是上尿路還是下尿路感染，是否存在尿路結構異常。小兒尿感定位多較困難可參考臨床癥狀、腎功能及尿常規檢查進行鑒別。
小兒尿感的診斷
小兒尿感的檢查化驗
一、尿標本收集
1、外陰清洗后，用1：1000瓣潔爾滅沖洗，取中間小便送檢。
簡便易行，是目前最常用的留尿方法。
對于嬰幼兒，可用消毒塑料袋固定在外陰部留尿。
注意事項：
小嬰兒如30分鐘內未留到尿流需再次消毒。
導尿有帶入細菌的危險，一般盡量不用。
可在完全無菌條件下進行，結果可靠，簡便安全。
適用于：對中段尿或導悄結果可疑者。
二、檢查
1、尿液直接涂片找菌
在油鏡下每個視野下都能找到一個以上細胞，表明尿內細菌在10萬/ml以上。
特點：簡單迅速，有一定可靠性。
2、尿培養及菌落計數
是診斷本病的重要依據。其中有無細菌生長作診斷依據常出現錯誤，必須同時作菌落計數。
菌落計數10萬/ml以上可確診為尿感，1～10萬/ml為可是疑，少于1萬/ml大多污染。
女孩若是二次尿培養菌落均在10萬/ml以上，且為同一種細菌，可確定診斷。男孩尿標本無污染，菌落在1萬/ml以上，即應考慮菌尿的診斷。
注意事項：應采取新鮮尿液進行培養。如不能即時培養，應隨即放在4℃冰箱內。
3、尿常規
尿沉渣中白細胞>5個/HP應考慮可能為泌尿系感染。但僅檢出白細胞不能確切診斷為上尿路感染。
出現白細胞聚集成堆或見白細胞管型及蛋白尿者則診斷價值更大。
4、菌尿輔助檢查
常用者有亞硝酸鹽還原試驗，本病陽性率可達80%～90%。
特點：簡便、可靠。無假陽性，但如使用抗生素、尿中缺乏硝酸鹽或大量利尿時可為陰性。
小兒尿感的鑒別診斷
1、急性尿道綜合征的臨床
清潔中段尿定量培養無細菌生長或為無意義性菌尿。
2、腎結核
多見于年長兒。有結核接觸史及結核感染中毒癥狀，結核菌素試驗陽性。
如病變累及膀胱可出現膿尿、血尿及尿路刺激癥狀。尿液中可查到結核桿菌，靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞出現破壞性病變。
3、腎小球腎炎
急性腎炎初期尿常規檢查中出現管型及蛋白尿，且多伴浮腫及高血壓、尿培養陰性。
小兒尿感的并發癥
1、腎積膿 又稱膿腎(pyonephrosis)，是指化膿性感染引起腎實質廣泛的破壞形成膿腔。
多并發于感染性腎積水、腎結石及腎盂腎炎，尤以伴有尿路梗阻性病變時更易發生。
癥狀：
為慢性膿尿及全身消耗癥狀，如易疲乏、無力、體重減輕、營養不良、貧血以及發熱等。
后期可以沒有泌尿系癥狀，主要表現變為腰部腫物。
機制：
(1)從病灶通過血流、淋巴而達腎周圍，尤以皮膚感染常為原發病灶。
(2)質感染直接播及腎周圍組織。
癥狀：
重者起病即有寒戰、高熱、惡心嘔吐、腰痛及上腹痛，有時牽及腹壁或下肢。
病變刺激腰大肌，引起腰大肌痙攣而使髖關節屈曲，因而下肢不能伸直。
3、腎盂腎炎并發感染性結石：
分解尿素的細菌導致的腎盂腎炎，常引起腎結石，稱為感染性腎結石。
4、革蘭氏陰性桿菌敗血癥：
多發生在急性癥狀性尿路感染，或嚴重的復雜性腎盂腎炎，偶見于嚴重的非復雜性腎盂腎炎。
5、腎乳頭壞死：
發生于嚴重腎盂腎炎伴有糖尿病或尿路梗阻時，并可合并革蘭陰性桿菌敗血癥，或導致急性腎功能衰竭。
小兒尿感的預防和治療方法
(1)注重休息、鍛煉及營養，增強小兒抵抗力。
(2)小兒應每天清洗外陰，勤換內褲。
(3)嬰兒每天大便后應清洗肛門。嬰兒用的毛巾與臉盆應專用，和大人的分開。尿布清洗后要用開水燙，最好煮沸消毒。
(4)盡可能縮短小兒穿開檔褲的時間。
(5)若發現小兒有蟯蟲癥，應馬上進行徹底治療。
(6)莫讓小兒憋尿，否則容易引起感染。
原因：
膀胱長期充盈，降低膀胱肌肉的收縮能力，尿液不易排空。
小兒尿感的西醫治療
本病治療關鍵在于積極控制感染、防止復發、支除誘因、糾正先天或后天尿路結構異常，防止腎功能損害。
1、一般治療
急性感染時應臥床休息，注重應該的供給。
女孩應注意外陰部清潔，積極治療蟯蟲。
1)藥物選擇一般根據：
①感染部位：對腎盂腎炎應選擇血濃度高的藥物，而下尿路感染則應選擇尿濃度高的藥物。
②腎損害少的藥物。
③尿培養及藥物敏感結果。
2)急性初次感染經以下藥物治療，癥狀多于2～3天內好轉、菌尿消失。如治療2～3天癥狀仍不見好轉或菌尿持續存在，則細菌對該藥可能耐藥，應及早調整，必要時可兩種藥物聯合應用。
(1)吡哌酸(pipemidic acid,PPA)：
適應癥：適用于各種類型尿感，但對大腸桿菌引起尿感，療效顯著。
用量30～50mg/(kg.d)，分～4次口服。
特點：副作用少，可用輕度胃部不適。幼兒慎用。
(2)磺胺藥：
初次感染首選藥物。
特點：對大多數大腸桿菌有較強抑菌作用，尿中溶解度高，不易產生耐藥性，價格便宜。
常用藥物：磺胺甲基異惡唑(SME)，多與增效劑甲氧芐氨嘧啶(TMP)聯合應用(即復方新諾明SMZco)。
劑量為50mg/(kg.d)分2次服。一般療程為1～2周。
注意事項：多飲水防止其在尿中形成結晶。腎功能不全時慎用。
均為廣譜抗生素，有較好抑菌作用，常用于尿感的治療。
注意事項：卡那霉素、慶大霉素腎毒性較大，并影響聽力，使用時應慎重。
(4)呋喃坦啶：
特點：抑菌范圍廣，對大腸桿菌效果顯著，不易產生耐藥性。對頑固性感染需3～4個月連接治療時更宜選用此藥。
劑量為8～10mg/(kg.d)，分3次口服。
注意事項：易致胃腸反應，宜在飯后服用。亦可配合三甲氧芐氨嘧啶TMP使用。
(5)氟哌酸：
特點：對革蘭陰性、陽性菌增色有較強抗菌作用。
劑量5～10mg/(kg.d)，分～4次口服。
注意事項：長期應用可導致菌群失調。一般不用于幼兒。
3)療程
急性感染時如所選用抗生素對細菌敏感，不伴發熱者5天、其他10天療程可使絕大多數病人感染得到控制。
對于再感染者具體建議如下：
①對不經常再發者，再發后按急性處理;
②反復再發者，急性癥狀控制后可用呋喃坦啶、復方新諾明、吡哌酸或氟哌酸中的一種小劑量(治療量的1/3～1/4)，每晚睡前服用1次，療程可持續3～6個月。
對反復多次感染或腎實質已有不同損害者，療程可處長至1～2年。
注意事項：采用聯合用藥或輪替用藥防止耐藥菌株產生，每種藥物用2～3周后輪換使用。
3、積極治療尿路結構異常
對于尿路結構異常，必須積極查找，盡早治療，防止腎實質損害。
小兒尿感吃什么好？
飲食禁忌：
1、忌脹氣之物。
包括豆漿、牛奶、蔗糖等。
2、忌發物。
3、忌辛辣刺激之物。
可加重尿路刺激癥狀，排尿困難，甚至引起尿道口紅腫及炎癥部位充血腫痛。
4、忌助長濕熱之品。
本病為濕熱太盛之病，吃此類食物都能加重病情。
包括酒類、甜品和高脂肪食物，
5、忌酸性食物。
使尿液呈堿性環境，增強抗生素的作用能力;糖類可提高體內酸度，也應控制使用量。
包括牛肉、雞肉、豬肉、鴨、蛋類、鯉魚、牡蠣、蝦、大米、面粉、花生、大麥、啤酒等。
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