小兒尤因肉瘤
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目前多數學者認為尤因肉瘤(Ewings sarcoma)包括骨的尤文瘤(過去稱為尤文肉瘤)，骨外的尤文瘤，即神經外胚層瘤(神經上皮細胞瘤)和Askin瘤(胸肺部惡性小細胞瘤)。經免疫組化標記，細胞生成和組織培養研究表明，三類腫瘤均源于原始干細胞，居小兒原發惡性骨腫瘤的第2位。好發年齡為10～15歲。5歲以下的患兒往往診斷為神經母細胞瘤。男孩較女孩多見。好發部位是髂骨、股骨、肱骨、腓骨和脛骨。侵犯長管狀骨時，多發生于骨干。發生在肋骨、肩胛骨、鎖骨和椎體者罕見。
目錄 |
小兒尤因肉瘤的病因
(一)發病原因
尤文(Ewing)瘤系骨髓間質支架細胞演變而成的未分化網狀細胞肉瘤，源于原始干細胞。
(二)發病機制
肉眼見腫瘤為髓腔內灰白色軟腫物，腫瘤內常有壞死液化和出血區。瘤體大小每較X線照片顯示的大。因此，放療時應強調要針對病骨全長。腫瘤組織破壞病骨，骨外膜揭起并多有穿孔。因之，軟組織腫瘤常大于髓腔原發瘤。髂骨受累時軟組織腫物突向骨盆內，甚至伸入腹腔。
組織學檢查顯示密集多層的小多面形或卵圓形細胞，胞漿淺，細胞膜境界不清。細胞核色深，大小一致，呈圓形或卵圓形，并有染色體，偶見菊形團或假性菊形團。這種細胞學所見宛如神經母細胞瘤或惡性淋巴瘤。
因廣泛壞死和退行性變易混淆診斷，每使活檢結果不能幫助確診。出血會使人想到是否為腫瘤繼發感染，甚至誤認為感染病灶。
尤文肉瘤內不含網狀纖維。本癥另一個組織化學所見是細胞內含有糖原。組織學表現和電子顯微鏡檢查也有其特征，如細胞內可見糖原顆粒，相反，網狀細胞肉瘤的細胞內不含糖原。
小兒尤因肉瘤的癥狀
1.癥狀 突出的主訴是局部疼痛，其他癥狀取決病變區的部位，累及肋骨時會有胸腔積液。長管狀骨受累時，鄰近關節往往有一定程度的運動受限。腰椎若有病變會波及神經干而產生坐骨神經痛和力弱。骨盆病變向盆腔內侵犯時可出現大小便障礙。
2.體格檢查 可觸及腫物和壓痛。體檢時若發現瘤體大于X線片上腫瘤陰影，則表明瘤體已穿破骨皮質，形成軟組織腫瘤。侵犯骨盆的病變約占半數。若骨和坐骨受累，直腸指診可摸到不規則的球形腫物。髂骨病變可在下腹部或腹股溝觸及腫物。
在活體組織檢查以前，應先攝X線骨片和胸片，并做靜脈腎盂造影和骨髓穿刺。用手術活檢確定最后診斷。活檢所取的組織要充分，有時要用X線照片核對活檢取標本的部位是否正確。冰凍切片有時是很有幫助的。
小兒尤因肉瘤的診斷
小兒尤因肉瘤的檢查化驗
組織學改變：瘤細胞大小一致，排列緊密，胞漿少，淡染，細胞邊界不清，核圓形或卵圓形，為淋巴細胞的2～3倍，染色質細，核仁不太明顯，可見少數分裂象，細胞間質少，無網狀纖維，常有顯著出血和壞死，排列成假菊形團結構。瘤細胞胞漿PAS染色陽性，不耐淀粉酶消化。電鏡證實胞漿內含大量糖原，無神經分泌顆粒，免疫組化波形蛋白維蒙亭(Vimentin)、HBA-71和0-13陽性。
X線片的特點為患處松質骨和骨皮質均有斑點狀骨質稀疏，表示骨質的破壞。病變部位的骨質略有膨脹。骨外膜掀起后，新生骨常呈多層的“洋蔥皮樣”，但這種現象并非尤文瘤所特有。骨破壞的四周常有軟組織腫物陰影，表明瘤體已穿破骨皮質，出現在軟組織中。長管狀骨的病變多位于骨干，而且范圍廣泛。發生病理骨折的很少見。
小兒尤因肉瘤的鑒別診斷
關于本癥的鑒別診斷，應考慮嗜伊紅肉芽腫、網狀細胞肉瘤、惡性淋巴瘤、溶骨型骨肉瘤、轉移的神經母細胞瘤和白血病，同時本癥亦應與骨髓炎鑒別，腫瘤的退行性變類似膿性分泌物，X線骨片的影像也易與骨髓炎混淆。
小兒尤因肉瘤的并發癥
運動受限，病變向盆腔內侵犯時可出現大小便障礙，繼發性貧血等。
小兒尤因肉瘤的預防和治療方法
參照一般腫瘤的預防方法，了解腫瘤的危險因素，制定相應的防治策略可降低腫瘤的危險。預防腫瘤的發生有2個基本線索，即使腫瘤在體內已經開始形成，它們也可幫助機體提高抵抗力，這些策略如下所述：
1.避免有害物質侵襲(促癌因素) 就是能夠幫助我們避免或盡可能少接觸有害物質。
腫瘤發生的一些相關因素在發病前進行預防。很多癌癥在它們形成以前是能夠預防的。1988年國的一份報告詳細比較了國際上惡性腫瘤相關情況，提出許多已知的惡性腫瘤其外部因素原則上是可以預防的，即大約80%的惡性腫瘤是可以通過簡單的生活方式改變而預防。繼續追溯，1969年Higginson醫生所作的研究總結出90%的惡性腫瘤是由環境因素造成的。“環境因素”、“生活方式”即是指我們呼吸的空氣、喝的水、選擇制作的食品、活動的習慣和社會關系等。
2.提高機體抵御腫瘤的免疫力 能夠幫助提高和加強機體免疫系統與腫瘤斗爭。
我們目前所面臨的腫瘤防治工作重點應首先關注和改善那些與我們生活密切相關的因素，例如戒煙、合理飲食、有規律鍛煉和減少體重。任何人只要遵守這些簡單、合理的生活方式常識就能減少患癌的機會。
提高免疫系統功能最重要的是：飲食、鍛煉和控制煩惱，健康的生活方式選擇可幫助我們遠離癌癥。保持良好的情緒狀態和適宜的體育鍛煉可以使身體的免疫系統處于最佳狀態，對預防腫瘤和預防其他疾病的發生同樣有好處。另外有研究顯示適當活動不僅增強人體免疫系統，而且通過增加人體腸道系統蠕動而降低結腸癌的發病率。在這里我們主要認識飲食在預防腫瘤發生方面的一些問題。
人類流行病學和動物實驗研究顯示維生素A對降低患癌的危險性起著重要的作用，維生素A支持正常的黏膜和視覺，它直接或間接參與身體大多數組織功能。維生素A存在于動物組織中如肝臟、全蛋和全牛奶，植物中是以β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素形式存在，在人體內能轉化為維生素A。維生素A的過度攝入可以造成機體的不良反應而β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素則無此現象，血中低維生素A含量增加患惡性腫瘤的危險性，研究表明那些血中低水平維生素A攝入的人增加患肺癌的可能，而對于吸煙者血中低水平的維生素A攝入者有加倍患肺癌的可能。維生素A及其混合物可以幫助清除體內的自由基(自由基可以引起遺傳物質的損害)，其次能夠刺激免疫系統和幫助體內分化細胞，發展成有序的組織(而腫瘤的特征是無序的)。一些理論認為維生素A能夠幫助早期受到致癌物質侵襲發生變異的細胞逆轉過來而成為正常生長的細胞。
另外有一些研究建議單純補充β-胡蘿卜素藥物并不能降低患癌癥的風險，相反使肺癌的發病略有增加。然而，當β-胡蘿卜素結合維生素C、E和其他抗毒素物質，它的保護作用就顯示出來了。其原因是當它自己消耗時也可增加體內的自由基，另外不同的維生素之間存在交互作用，人和鼠的研究均顯示應用β-胡蘿卜素可以降低體內40%的維生素E水平，比較安全的策略是吃不同的食物保持維生素的平衡來抵御癌癥的侵襲，因為有些保護因素至今我們還未發現。
維生素C、E是另外一種抗腫瘤物質，它們能夠預防食物中致癌物質如亞硝胺的危害，維生素C能保護精子不受基因學破壞而降低其后代患白血病、腎癌和腦瘤的危險。維生素E能降低皮膚癌的危險，維生素E與維生素C一樣具有抗腫瘤作用，它是抗毒素和清除自由基的清道夫。維生素A、C、E的聯合應用產生的保護機體抵抗毒素的作用要比單獨應用為好。
目前有關植物化學的研究引起人們的普遍重視，植物化學就是在植物中發現的化學物質，包括在植物中發現的維生素和其他物質。已經發現幾千種植物中的化學成分，其中許多具有抗癌作用。這些化學物質的保護機制不但降低致癌物質的活性而且增強機體免疫力抵御致癌物質的侵襲。大多數植物提供的抗氧化劑活性超過了單純維生素A、C、E的保護作用，例如一杯甘藍只包含了50mg的維生素C和13U的維生素E，但它的抗氧化劑活性相當于800mg的維生素C和1100U的維生素E的抗氧化活性，可以推斷水果和蔬菜中的抗氧化劑效果遠比我們所知道的維生素的效果要強。無疑天然的植物產品將有助于今后的防癌工作。
小兒尤因肉瘤的西醫治療
(一)治療
腫瘤對放療敏感，一般認為放療較根治手術為佳。腫瘤趨向沿病骨的縱軸擴展。因此，放療的范圍最好超出X線的影像，甚至對病骨全長進行放療。
采用長春新堿和環磷酰胺配合根治手術效果好。長春新堿(1.5mg/m2)靜脈注射，每周1次。環磷酰胺(500mg/m2)靜脈注射，每周1次，共6周，與長春新堿一起應用。然后用上述兩種化療藥物的同樣劑量，每周1次，共2年。但應注意兩種藥物的毒性：環磷酰胺可致惡心、嘔吐、白細胞減少、脫發和泌尿系并發癥，如排尿困難、血尿、蛋白尿和膀胱不可逆性的纖維化;長春新堿除了血液和消化系的癥狀外，還會引起神經毒性反應，如麻木、深層腱反射消失，偶有運動麻痹和廣泛性肌肉萎縮。一旦出現中毒癥狀，應調整劑量，白細胞應維持在2000～3000/mm3。
若發現轉移瘤，除化療外應加用放療。經過改進治方案，尤文瘤的治愈率較前有了提高。因骨腫瘤造成的肢體短縮，平均可達9.3cm，Herranz于1995年報道平均可延長8.1cm，手術并發癥與其他原因導致的肢體不等長基本相似，惟一注意事項是延長段要遠離病變部位。
(二)預后
尤文肉瘤的5年治愈率已從16%～18%提高到50%～75%。主要是由于化療和放療的聯合應用。預后與初診時腫瘤侵犯范圍有關。對此，可作如下分期：Ⅰ期為單一腫瘤，局限于骨內;Ⅱ期為單一腫瘤已波及骨外;Ⅲ期多中心腫瘤仍位于骨內;Ⅳ期腫瘤已有廣泛轉移。
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