妊娠合并糖尿病
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妊娠合并糖尿病
【概述】
糖尿病是一種常見的、有一定遺傳傾向而病因未完全闡明的內分泌代謝疾病。其基本的病理生理變化為胰島素相對或絕對不足所導致的糖、蛋白質、脂肪、水及電解質等代謝失調，以“高血糖”為其特點。還有一些疾病中也有高血糖，稱為癥狀性糖尿病或繼發性糖尿病，僅占極少數，例如胰腺炎、胰切除術后、肢端肥大癥、柯興綜合征等。
【診斷】
1.早期診斷的重要性：器官完全分化后就不再發生畸形。糖尿病妊娠的嬰兒常在胚胎發育第7周之前發生先天性畸形，因此早期診斷與早期處理非常重要。
2.病史與體格檢查：雖屬重要，但可能是陰性的。因此有下列情況時，應注意有糖尿病的可能性。
（1）糖尿病的家族史：有血統關系的家族成員中患糖尿病的人數越多，孕婦患此病的可能性也越大。
（2）經產婦過去有反復流產、不明原因的死胎或死產史、新生兒死亡、巨大兒、羊水過多或胎兒畸形等病史，與糖尿病的存在有一定關系。對這些病人進行尿糖、血糖及糖耐量測定，以便及時確定診斷。
3.臨床表現（如下）
4.實驗室檢查
（1）尿糖測定：對所有初診孕婦均應作尿糖測定，如果早孕期陰性者，于中、晚期需重復測定。在正常妊娠期中，尤其在妊娠4個月后，孕婦腎小管對葡萄糖的再吸收能力減低。有時血糖值在正常范圍內，但由于腎排糖閾的下降而出現糖尿癥。在產后泌乳時，還可能發生生理性的乳糖尿。所以尿糖陽性者需要進一步作空腹血糖和糖耐量測定以明確診斷。
（2）血糖測定：正常孕婦的血糖數值一般低于正常值，很少超過5.6mmol/L（100mg/dl），空腹血糖常為3.3～4.4mmol/L（60～80mg/dl）。
（3）血紅蛋白A1（HbA1）測定：血糖、糖化血清蛋白和糖化HbA1，三者均可用作反映糖尿病控制程度的指標。但其意義不盡相同。血糖濃度反映采血當時的血糖水平；糖化血清蛋白反映采血前1～2周血糖的平均（總）水平；糖化HbA1和HbA1c則反映采血前8～12周內血糖的平均（總）水平。在紅細胞生存周期時，血紅蛋白緩慢糖基化產生HbA1。HbA發生變化的量是根據平均血糖水平，在非糖尿病者HbA1水平約為4%，糖尿病患者可高達20%，但患者治療控制后，血糖水平可下降。HBA1可再分為HBA1a、HbA1b、HbA1c。HbA1c占的比例最大，測定HBA1c可代替HBA1水平。正常妊娠期HBA1水平平均為6%，但在糖尿病妊娠者可上升，隨著妊娠進展，糖尿病控制較好時可下降，所以應用HbA1測定可作為血糖測定的輔助方法。Miller（1982）報道HBA1c升高，糖尿病孕婦后裔先天性畸形發生率明顯升高，也說明糖尿病控制很差。
5.糖尿病診斷標準
（1）世界衛生組織糖尿病診斷標準（1980）
1）糖尿病診斷標準（靜脈血漿真糖）：①有糖尿病癥狀，不需作口服葡萄糖耐量（75g）試驗（OGTT），一日內任何時候的血液檢查中血糖＞11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖＞7.8mmol/L（140mg/dl）；②有或無糖尿病癥狀，空腹血糖不只一次＞7.8mmol/L（140mg/dl）；③有糖尿病癥狀，而血糖未達到上述診斷標準，于過夜空腹后口服葡萄糖75g后，2小時血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；④無糖尿病癥狀者要求作OGTT，2小時時血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），同時1小時時也要≥11.1mmol/L（200mg/dl），或重復一次OGTT，2小時≥11.1mmol/L（200mg/dl），或空腹≥7.8mmol/L（140mg/dl）。
2）糖耐量減低診斷標準：空腹血糖＜7.8mmol/L（140mg/dl），OGTT2小時血糖＞7.8mmol/L（140mg/dl），但＜11.1mmol/L（200mg/dl）。糖耐量減低者，10年后約50%可發展為糖尿病，而且較正常人發生冠心病的機會高，應定期隨訪。妊娠婦女可采取上述診斷標準，但對孕婦葡萄糖耐量低者應按糖尿病治療。
說明：①有典型糖尿病癥狀或糖尿病性酮癥酸中毒等并發癥，空腹血糖＞7.2mmol/L（130mg/dl）和（或）餐后2小時＞8.9mmol/L（160mg/dl），不必作OGTT即可診斷為糖尿病。②0.5小時或1小時血糖值選最高者作為1點，其他各時限血糖值分別作為1點，共4點。③4點中有3點≥上述各時相標準則診斷為糖尿病。④OGTT中血糖值超過正常均值上限而未達到診斷標準者，稱為糖耐量異常。⑤血糖測定采用鄰甲苯胺法（O-toluidine boric，TB法）。
【治療措施】
1.孕期檢查：早孕時，如伴有高血壓、冠狀動脈硬化、腎功能減退或有增生性視網膜病變者，則應考慮終止妊娠。如允許繼續妊娠，患者應在高危門診檢查與隨訪，孕28周前，每月檢查一次；孕28周后每2周檢查一次。每次均應作尿糖、尿酮體、尿蛋白以及血壓和體重的測定。糖尿病孕婦一般應在孕34～36周住院，病情嚴重，更應提前住院。
2.飲食治療：是糖尿病的一項基礎治療，不論糖尿病屬何類型和病情輕重或有無并發癥，是否在用胰島素治療，都應嚴格執行和長期堅持飲食控制。
（1）總熱量與食物成分：首先按病人身高計算標準體重。公式：[身高（cm）-100]×0.9=標準體重（kg）。根據標準本重及工作性質。估計每日所需總熱量：休息者每日每公斤給予熱量105～126kJ（25～30kcal）；輕體力勞動者126～146kJ（30～35kcal）；中度體力勞動者146～167kJ（35～40kcal）；重體力勞動者167kJ（40kcal）以上。孕婦、乳母、營養不良者應酌情增加，肥胖者酌減，可減至每日kJ（1 200kcal）以內，使病人體重下降到正常標準以下5%左右，常可使本病得到滿意控制。飲食中蛋白質含量每日每公斤標準體重0.8～1.2g，孕婦、乳母宜增加至1.5～2.0g/kg體重，脂肪每日每公斤體重0.6～1.0g，其余為糖類。糖類約占飲食總熱量的60%，蛋白質約占12%～15%，脂肪約占30%，其中飽和脂肪酸應少于總熱量的10%，膽固醇攝入量應少于每日mg。然后將上述熱量及營養成分轉化為食譜，三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5。早孕時進一般飲食已足夠，妊娠晚期需要增加糖類的攝入，每日約為150～250g之間。
（2）植物粗纖維：糖尿病食譜中宜加入適量植物粗纖維如麥麩、玉米麩、南瓜粉、海藻多糖等。對輕型患者長期食用可控制病情，使葡萄糖耐量試驗（OGTT）有所改善。
3.藥物治療：糖尿病患者約有90%在妊娠期需用胰島素，其余患者單用飲食控制已足夠。口服降糖劑致畸的看法雖未肯定，但這類藥物能透過胎盤，引起嚴重的新生兒低血糖，尤其是有長效作用的氯磺丙脲，故妊娠期不宜采用口服降糖劑。當飲食控制失效時，最好應用胰島素以控制血糖水平。早孕后胰島素的用量進行性增加，達足月時往往需增加50%～100%。糖尿病孕婦控制血糖水平很重要，因為糖尿病酮癥酸中毒很危險，常致胎兒死亡，故應使孕婦血糖水平保持接近正常又不引起低血糖。
4.產科處理
（1）產科處理：包括整個妊娠期對胎兒和母體的監護。糖尿病控制良好的孕婦，妊娠的并發癥，例如先兆子癇、羊水過多和早產的發生率就不致升高。胎兒產前監護包括腹部捫診及常規超聲測胎兒雙頂徑以了解胎兒生長。在孕16周胎體用超聲檢查以除外先天性畸形。孕36周起定期作非壓迫試驗（NST），以及進行B超生物物理評分、多普勒測定胎兒臍血流等。計劃分娩前48小時測定L/S比值。
（2）終止妊娠的問題：①母體方面：如糖尿病經治療后不能有效地被控制時，或伴有先兆子癇、羊水過多、眼底動脈硬化、腎功能減退時，應考慮終止妊娠；②胎兒方面：妊娠合并糖尿病胎兒往往在孕36～38周時死亡，因此為了使胎兒在子宮內死亡的發生率減至最低限度，一般認為需要在37周左右終止妊娠。有報道認為屬于White分類A級無并發癥者可等待足月自然分娩。
（3）分娩方式：糖尿病程度較輕，用藥后獲得控制，情況穩定，胎盤功能良好，胎兒不過大，則可妊娠至足月，經陰道分娩。糖尿病患者決定引產或經陰道分娩者，當產程達12小時應結束分娩，除非確定在其后4小時內能經陰道分娩。因為產程超過16小時，孕婦的糖尿病就難于控制，有發生酮癥酸中毒的可能。分娩過程中要密切觀察胎兒情況，必要時宜采用剖宮產結束分娩。
如果糖尿病病史在10年以上，病情比較嚴重，胎兒過大，有相對性頭盆不稱，胎盤功能不良，有死胎或死產史，引產失敗者應考慮剖宮產。
5.新生兒處理：糖尿病孕婦新生兒娩出時應有新生兒專科醫生在場，因為這些嬰兒常常有窒息，需要吸粘液、氣管插管和加壓用氧。嬰兒應盡量少暴露，注意保暖，以預防體溫過低。產時有缺氧，出生時Apgar評分低的嬰兒應送重點監護室。隔2小時取毛細管血測血細胞比容和血糖。使血糖維持在2.2mmol/L（40mg/dl）以上。如果血細胞比容＞0.70（70%），可經外周靜脈抽出5%～10%血液，換入等量的血漿。
嬰兒出現肌張力減低、四肢躁動、青紫、窒息或驚厥時，應測定血鈣、血鎂、血糖和血細胞比容。有嚴重產傷的嬰兒，每日分3次給苯巴比妥2.5～5mg/kg，以防嚴重黃疸。膽紅素水平超過170μmol/L時需要進行光療。
出生后1小時喂葡萄糖水10～30ml，以后每4小時一次，連續24小時，必要時給10%葡萄糖溶液每日ml/kg，靜脈滴注。產后24小時開始哺乳。
【發病機理】
正常人口服葡萄糖引起血液胰島素水平的升高。空腹胰島素水平低于179pmol/L（25μU/ml），口服葡萄糖后30分鐘，上升達高峰，約為359pmol/L（50μU/ml），以后逐漸下降，在2小時后回到空腹水平。酮癥型糖尿病因循環中缺乏胰島素，口服葡萄糖后不產生反應；但輕度肥胖型糖尿病出現延遲反應，胰島素可以上升到異常高的水平，說明輕型糖尿病患者胰島細胞有緩慢但過度的反應。
妊娠期糖尿病的敏感性：在妊娠早期口服葡萄糖后，空腹及高峰時的胰島素水平類似于非妊娠期，但在妊娠晚期空腹及高峰時的胰島素水平較非妊娠期高。結合妊娠晚期餐后出現高血糖的傾向，顯然在孕晚期胰島素的敏感性下降了，所以婦女在妊娠期要維持正常葡萄糖內環境的穩定，就必須產生和分泌更多的胰島素。大多數婦女具有充足的胰腺β細胞儲備，而少數則成為糖尿病。而已有糖尿病的婦女，對胰島素敏感性下降，則意味著隨著妊娠的進展，外源性胰島素有時需增加2～3倍。
妊娠期胰島素敏感性改變的原因尚未明了，但是可能由幾種因素所造成，包括胎盤胰島素降解作用，循環中游離皮質醇、雌激素及孕激素水平升高的影響，以及胎盤催乳素（HPL）對胰島素拮抗作用的結果。
在妊娠過程中，隨著胎兒胎盤的生長，一方面出現胰島素拮抗作用，另一方面又出現胰島素分泌亢進的現象，并在產后立即消失。所有這些說明了在妊娠期胰腺活動與胎盤激素（例如HPL、雌激素和孕激素）的水平升高有關。HPL又稱人絨毛膜生長激素，在免疫學和生物學上非常類似于生長激素。在正常進食的孕婦中，HPL的分泌率與胎兒胎盤生長曲線相平行，但不隨血液循環中葡萄糖的變化而轉移。HPL被證實具有促胰島素分泌與抗胰島素的雙重性能，但HPL主要發揮抗胰島素的作用。
在妊娠期，除了HPL的促胰島素分泌和抗胰島素作用外，胎盤雌激素和孕激素也參與葡萄糖-胰島素內環境穩定的調節。在人和動物實驗中觀察到，給予雌二醇和孕激素后產生胰島素分泌過多和胰島肥大，但兩者對葡萄糖的作用卻截然不同。給予雌二醇后胰島素對葡萄糖的反應明顯加強并引起血液中葡萄糖水平下降。但給予孕激素卻引起胰島素降血糖作用敏感性的下降，所以孕激素雖然能引起胰島素成倍增長，但卻不能引起葡萄糖水平的改變。這些材料說明雌激素和孕激素都能引起胰島素分泌，而孕激素具有胰島素的拮抗作用。
【臨床表現】
患糖尿病的孕婦在妊娠期體重可以驟增、明顯肥胖，或出現三多一少（多食、多飲、多尿和體重減輕）癥狀；亦可出現外陰瘙癢、陰道及外陰念珠菌感染等；重癥時可出現酮癥酸中毒伴昏迷，甚至危及生命。
【并發癥】
糖尿病酮癥酸中毒昏迷為糖尿病急性并發癥，當糖尿病患者遇有急性應激情況，例如各種感染、急性心肌梗死、腦血管意外等時，體內糖代謝紊亂加重，脂肪分解加速，尿酮體陽性，稱為糖尿病酮癥。當酮體進一步積聚，蛋白質分解，酸性代謝產物增多使血pH下降，則產生酸中毒，稱為糖尿病酮癥酸中毒。
糖尿病高滲性昏迷 糖尿病未及時診斷治療以至發展至糖尿病高滲性昏迷，此外口服噻嗪類利尿劑、糖皮質激素，甲亢，嚴重灼傷，高濃度葡萄糖治療引起失水過多、血糖過高，各種嚴重嘔吐、腹瀉等疾患引起嚴重失水等也可使糖尿病發生高滲性昏迷。
糖尿病乳酸性酸中毒 乳酸是葡萄糖的中間代謝產物。葡萄糖的分解代謝包括葡萄糖的有氧氧化和葡萄糖的無氧酵解。前者是葡萄糖在正常有氧條件下徹底氧化產生二氧化碳和水，它是體內糖分解產能的主要途徑，大多數組織能獲得足夠的氧氣以供有氧氧化之需而很少進行無氧糖酵解；而后者是葡萄糖在無氧條件下分解成為乳酸。
胰島素低血糖癥性昏迷 多見于糖尿病Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中、重型。一般由于胰島素劑量過大，特別當糖尿病孕婦處于嘔吐、腹瀉，或飲食太少，以及產后期。
妊娠期糖尿病與妊娠合并糖尿病的不同點
妊娠期糖尿病是指妊娠期首次發現或發生的糖代謝異常，主要包括以下幾種情況：
①孕前無糖耐量降低或臨床三多一少癥狀者。
②曾有妊娠期糖尿病史，產后已恢復正常，且持續隨診糖耐量正常者。
③曾因其他原因引起過血糖高或糖耐量異常，但已經完全恢復正常者。
④因無癥狀而未被發現的早期真性糖尿病，于妊娠期篩查發現糖耐量異常或出現臨床癥狀者。
妊娠期糖尿病產后多可恢復正常，其中約1／3的患者在5～10年后發展為非胰島素依賴型糖尿病，而最終發展為非胰島素依賴型糖尿病的人可達60％。
妊娠合并糖尿病是指孕前即已發現糖耐量降低或有明確的糖尿病史者，其中包括胰島素依賴型和非胰島素依賴型2種。
妊娠合并糖尿病的預防
1.應嚴密監測糖尿病孕婦的血壓、肝腎心功能、視網膜病變及胎兒健康情況，最好在懷孕前即已開始。
2.懷孕前有效控制糖尿病，因為胎兒最嚴重的畸形是發生在懷早期6-7周內。
3.避免酮癥的發生，主食每日應吃300-400克，分-6次吃，少量多餐并多次胰島素注射。
4.妊娠期糖尿病應勤查血糖，及時增減胰島素用量。
5.妊娠后合并糖尿病的孕婦，及早進行治療。
6.密切監測胎兒大小及有無。
參考
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