醫學影像學/肺腫瘤
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肺腫瘤分原發性與轉移性兩類。原發性腫瘤又分良性及惡性。良性肺腫瘤少見。惡性肺腫瘤中98%為原發性支氣管肺癌（primary bronchogenic carcinomaof lung）。少數為肺肉瘤。
1.原發性支氣管肺癌 癌起源于支氣管的上皮、腺體或細支氣管及肺泡上皮。組織學上可分為鱗癌、未分化癌、腺癌及細支氣管肺泡癌。
鱗癌為最常見的組織類型，約占肺癌的45～50%，多發生在肺段支氣管以上較大的支氣管。90%發生于男性。腫瘤中心易發生壞死。生長慢，轉移晚。
未分化癌占肺癌的40%，男性多見。發病年齡較輕，可在40歲以下。生長快，轉移早。
腺癌占肺癌的10%，男女發病率接近。多發生在外圍小支氣管。早期可發生淋巴、血行及胸膜轉移。
細支氣管肺泡癌少見，占肺癌的2%～5%，女性略多。腫瘤發展速度相差懸殊，某些病例發展迅速，可在數月內死亡，某些病例病程可長達數年。
按照肺癌發生的部位可以分為三型：即①中心型，系指發生于主支氣管、肺葉支氣管及肺段支氣管的肺癌；②外圍型，系指發生于肺段以下支氣管直到細支氣以上的肺癌；③細支氣管肺泡癌，系指發生于細支氣管或肺泡上皮的肺癌。這種以起源部位的分型尚不統一，有人主張將發生于肺段支氣管的肺癌劃歸外圍型，有人則主張將其分出，稱為肺段型或中間型。
不同部位的肺癌可有以下幾種生長方式：①管內型：癌瘤自支氣管粘膜表面向管腔內生長，形成息肉或菜花樣腫塊。逐漸引起支氣管阻塞；②管壁型：癌瘤沿支氣管壁浸潤生長。有時侵犯管壁較淺，使管壁輕度增厚，管腔輕微狹窄。也可侵及管壁全層，使管壁增厚呈結節狀，管腔明顯狹窄或阻塞；③管外型：癌瘤穿透支氣管壁向外生長，主要在肺內形成腫塊，支氣管穿行于腫塊中。以上三型多為中心型肺癌的生長方式；④肺段以下較小支氣管的肺癌，由于管壁結構薄弱，很易侵入肺內或通過局部淋巴管的播散在肺小葉內生長，形成腫塊。腫塊可為結節分葉狀或為邊緣清楚或毛糙的球形腫塊；⑤細支氣管或肺泡上皮的肺癌，初期癌瘤可沿肺泡壁生長，形成孤立結節狀腫塊。晚期癌瘤可經支氣管及淋巴管播散，而形成彌漫性肺炎樣或粟粒狀癌灶。
圖3-1-24 右肺中心型肺癌伴肺門淋巴結轉移
A.后前位 B.右側位 C.側位體層像
右肺門區可見圓形腫塊影，邊界清楚
體層攝影示腫塊影邊界不規則(→)，
并見增大淋巴結向支氣管突入
肺癌的臨床表現取決于組織類型、發生部位及發展情況。早期可無癥狀或體征。有時是在查體中偶然被發現。癥變發展可出現咳嗽、咯血、胸痛、咳痰、呼吸困難等癥狀。
中心型肺癌常引起支氣管阻塞癥狀，并發感染后則有發熱及咳膿痰等癥狀。如果轉移至縱隔淋巴結，則可發生上腔靜脈梗阻綜合征，表現為氣短和頸胸部靜脈怒張。也可引起喉返神經和膈神經麻痹，常見于未分化癌。腫瘤蔓延至胸膜時，可發生胸痛和血性胸腔積液。肺泡癌彌散發展，?？却罅颗菽?。發生于肺尖部位的肺癌稱肺尖癌（pancoast瘤），可以侵蝕鄰近椎體或肋骨，并可壓迫臂叢神經而引起同側臂痛，壓迫頸部交感神經而引起Horner綜合征即同側眼瞼下垂、瞳孔縮小和眼球下陷。還可以發生肺外癥狀，如許狀指和肺性肥大性骨關節病（以鱗癌及腺癌多見）及內分泌癥狀如Cushing綜合征（小細胞未分化癌多見）、甲狀旁腺功能亢進等癥狀。內分泌癥狀的產生是由于不同類型的肺癌細胞分泌不同類似激素的物質而引起的。
（1）中心型肺癌：肺癌早期局限于粘膜內，可無異常發現。病變發展，使管腔狹窄先引起肺葉或一側肺的阻塞性肺氣腫，但在實際工作中難于發現。不少患者由于支氣管狹窄，引流不暢而發生阻塞性肺炎，表現為相應部位反復發作、吸收緩慢的炎性實變。繼而癌瘤可將支氣管完全阻塞而引起肺不張。肺不張的范圍取決于腫瘤的部位。如腫瘤同時向腔外生長或（和）伴有肺門淋巴結轉移時，則可在肺門形成腫塊（圖3-1-27）。發生于右上葉支氣管的肺癌，肺門部的腫塊和右肺上葉不張連在一起可形成橫行“S”狀的下緣（圖3-1-28）。有時肺癌發展迅速、較大，其中心可發生壞死而形成空洞，多見于鱗癌，表現為內壁不規則的偏心性空洞。
圖3-1-28 右上葉支氣管肺癌（中心型）
A.后前位B.前后位體層像右上葉密度均勻增高，下緣清楚、上突，
與肺門腫塊影形成似橫置S狀。體層像示腫塊突入右支氣管腔內
體層攝影或支氣管造影對中心型肺癌的診斷有重要意義，支氣管有以下幾種改變（圖3-1-29）：①支氣管內息肉樣充盈缺損或軟組織影；②支氣管壁不規則增厚，管腔呈環狀或不規則的狹窄；③管壁增厚，管腔呈錐狀或鼠尾狀狹窄及阻塞；④管壁明顯增厚，管腔變窄，呈截斷現象，斷端平直或呈杯口狀。
（2）外圍型肺癌：早期較小，直徑多在2cm以下。表現為密度較高、輪廓模糊的結節狀或球形病灶，有時表現為肺炎樣小片狀浸潤，密度可不均勻。癌瘤逐漸發展，結節狀癌灶由于生長速度不均衡以及局部淋巴播散灶的融合，可形成分葉狀腫塊（圖3-1-12）；球形病灶如生長均衡，則可形成邊緣較光滑的腫塊；如呈浸潤性生長則邊緣毛糙常有短細毛剌（圖3-1-30）。毛剌的形成與腫瘤浸潤及癌性淋巴管炎有關。生長快而較大的腫塊，邊緣可銳利光滑，但中心可以壞死而發生空洞。
圖3-1-29 中心型肺癌支氣管狹窄、阻塞的支氣管造影或體層攝影表現
圖3-1-30 左肺外圍型肺癌
體層攝影，左肺野可見圓形病灶， 邊緣毛糙，有毛刺
圖3-1-31 肺泡癌
兩肺出現大小不等多發小結節影，右中下肺野病灶融合成一片致密影，肋膈角及膈均不見，指明有胸腔積液
（3）細支氣管肺泡癌：早期可表現為孤立的結節狀或肺炎樣浸潤影，其中可見含氣的支氣管或小的透明區，透明區系由于部分肺泡尚含有空氣所致。晚期可表現為彌漫性病變，在一肺或兩肺出現大小不等、境界不清的結節狀或斑片狀影，為腺泡結節狀占位病變（圖3-1-31）。進一步發展，這些病灶可以融合成大片絮狀影，形成癌性實變。
（4）肺癌轉移：多數肺癌首先轉移至肺門和縱隔淋巴結，表現為肺門增大及縱隔旁腫塊。中心型肺癌，有時原發癌與肺門轉移淋巴結混在一起形成較大的腫塊，易誤為縱隔腫瘤?？v隔淋巴轉移也可間接表現為氣管，支氣管的移位、食管受壓、膈升高及予盾運動等。胸膜轉移表現為胸腔積液。當大量積液與肺不張同時存在時，表現為一側肺野密度增高，但無縱隔向健側移位，也無肋間隙增寬，因為肺不張的牽引力與大量積液的推力相抵消。肺癌也可發生肺的轉移，于肺野出現多發圓形致密影。沿淋巴管轉移時，肺內可出理網狀結節影。肺癌轉移或直接蔓延至骨性胸廓，可發生胸骨、肋骨、鎖骨及胸椎的破壞或病理骨折。還可通過血行轉移至其他臟器。
肺癌的生長速度：在動態觀察中常以腫瘤的倍增時間（doubling time）即腫瘤體積增長一倍所需的時間說明腫瘤生長的速度。對判斷腫瘤良惡性有一定幫助。倍增時間少于30天者多為非癌性病變。肺癌的倍增進間平均為78～88天。若沒有轉移。當倍增時間大于60天時，預后較佳。如大于100天則的手術后5年生存率較高，手術切除率較大，反之，少于60天，則預后較差。
2.轉移性腫瘤 人體許多部位的惡性腫瘤可以經血行、淋巴或由鄰近器官直接蔓延等途徑轉移至肺部。所以在惡性腫瘤的診斷與治療中，肺部X線檢查被列為常規。發生在肺部轉移的腫瘤依次為絨癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌、睪丸癌及腎胚胎瘤等。肺轉移瘤的臨床表現不一，多數患者因原發瘤已發展至晚期而以原發瘤的表現為主。常伴惡病質。某些患者可毫無呼吸道癥狀而在常規檢查時發現。也有時原發瘤尚未被發現而已有肺部轉移。有時原發瘤手術切除后數年又發生肺轉移。肺轉移瘤可引起咳嗽、胸痛、咯血和呼吸困難等癥狀。偶可引起自發性氣胸。絨癌轉移最易引起咯血，淋巴轉移常有明顯的呼吸困難。
血行轉移：腫瘤細胞可經靜脈回流至右心而發生肺轉移。多表現為多發球形病變，密度均勻、大小不一、輪廓清楚似棉球狀。以兩肺中、下野外帶較多，也可局限于一側肺野。少數可為單發球形灶，應結合臨床同原發性肺癌鑒別。血供豐富的原發瘤可以發生粟粒狀轉移表現為中、下肺野較多的粟粒狀病灶，也可表現為多數小片狀浸潤，類似支氣管肺炎。某些肺轉移瘤中可以發生薄壁或厚壁空洞。骨肉瘤的轉移瘤中可以出現鈣化或骨化。
淋巴轉移：系肺門及縱隔淋巴結的轉移瘤逆行播散至肺內淋巴管，多發生于胃癌和乳癌。表現為兩肺門或（和）縱隔淋巴結增大。自肺門向外呈放射狀分布的索條狀影，沿索條狀影可見微細的串珠狀小的致密點狀影。肺外帶紋理常呈網狀。也可與血行轉移并存。
鄰近器官惡性腫瘤直接侵犯肺部：縱隔、胸膜和胸壁組織的惡性腫瘤，可直接蔓延至肺部，出現大小不等的轉移灶。
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