下肢腫脹和乏力
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下肢腫脹和乏力的原因
髂靜脈受壓后，受壓段靜脈壁水腫，管壁增厚呈灰白色。嚴重長期受壓管壁內(nèi)皮細胞消失，被膠原纖維和結(jié)締組織替代，管腔內(nèi)形成粘連。粘連結(jié)構(gòu)有三角形、長方形、橫膈形及條索狀。如果粘連廣泛，血流阻力增加，血流緩慢，有可能形成血栓，導致管腔閉塞，外觀呈扁條索狀。嚴重的靜脈受壓或粘連，引起管腔縮小，靜脈回流障礙，靜脈壓升高。靜脈壓升高會導致下肢腫脹、淺靜脈曲張等癥狀。靜脈回流受阻后，逐漸會建立側(cè)支循環(huán)。最常見的是盆腔內(nèi)的靜脈從和左腰升靜脈。這些側(cè)支靜脈從在髂總靜脈受阻時起重要的代償作用。
下肢腫脹和乏力的診斷
【臨床表現(xiàn)及分型】 Cockett綜合癥好發(fā)于青壯年，年齡多見于20～40歲。持續(xù)下肢腫脹和乏力是本病最常見的早期表現(xiàn)。女性患者可以伴有月經(jīng)延長和月經(jīng)量增多，以及月經(jīng)期下肢腫脹等癥狀。隨癥狀加重，會出現(xiàn)下肢淺靜脈曲張，范圍廣泛，甚至可以達到下腹壁，而且曲張程度重，可以形成經(jīng)久不愈的潰瘍。 目前根據(jù)動脈壓迫靜脈的方式把本病分為6種類型：
Ⅱ型：右髂總動脈壓迫下腔靜脈遠端;
Ⅲ型：右髂總動脈壓迫右髂外靜脈;
Ⅴ型：左髂內(nèi)動脈壓迫左髂總靜脈;
Ⅵ型：左髂總靜脈被曲張的左髂內(nèi)動脈壓迫。
【輔助檢查】
1、超聲波檢查：簡便、無創(chuàng)傷的診斷方法，必要時可反復檢查。但是對髂靜脈是否受壓的準確性稍差。
2、靜脈造影：是診斷本病的主要方法。經(jīng)股靜脈插管造影優(yōu)于下肢順行造影。主要征象有：受壓段靜脈橫徑增寬、局限的充盈缺損、靜脈閉塞、受壓段靜脈成角、側(cè)支循環(huán)形成、造影劑排空延遲等。
3、靜脈內(nèi)測壓：髂靜脈受壓后會引起靜脈壓增高，如果受壓段靜脈兩端壓力差大于1.5mmHg表示需要治療。
【診斷】
具有以下特點者可以診斷Cockett綜合癥：
1、多見于青壯年患者。
2、持續(xù)下肢腫脹和乏力。
3、隨癥狀加重，會出現(xiàn)嚴重下肢淺靜脈曲張。
4、多普勒超聲有助于診斷，靜脈造影可確定診斷。
下肢腫脹和乏力的鑒別診斷
下肢腫脹和乏力的鑒別診斷：
1、下肢肌肉癱瘓：下肢肌肉癱瘓是脊髓壓迫癥的癥狀表現(xiàn)。
2、下肢無力：下肢無力多是有脊髓型頸椎病引起的，表現(xiàn)為下肢無力、麻木、發(fā)緊、抬步沉重感等癥狀，逐漸還會出現(xiàn)跛行、顫抖、步態(tài)搖晃、容易跌倒等現(xiàn)象。脊髓型頸椎病是頸椎病的一種類型。頸椎病大體可以分為：頸型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、椎動脈型頸椎病、脊髓型頸椎病四種類型。頸椎病又稱頸椎綜合征，是頸椎骨關(guān)節(jié)炎、增生性頸椎炎、頸神經(jīng)根綜合征、頸椎間盤脫出癥的總稱，是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患。主要由于頸椎長期勞損、骨質(zhì)增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經(jīng)根或椎動脈受壓，出現(xiàn)一系列功能障礙的臨床綜合征。表現(xiàn)為頸椎間盤退變本身及其繼發(fā)性的一系列病理改變，如椎節(jié)失穩(wěn)、松動;髓核突出或脫出;骨刺形成;韌帶肥厚和繼發(fā)的椎管狹窄等，刺激或壓迫了鄰近的神經(jīng)根、脊髓、椎動脈及頸部交感神經(jīng)等組織，并引起各種各樣癥狀和體征的綜合征。
3、下肢彌漫性水腫：下肢彌漫性水腫是指水腫首先從下肢開始，呈彌漫性。
4、下肢或周身軟癱：下肢或周身軟癱是巴特綜合征中水鹽代謝失常型中的一個癥狀。
【臨床表現(xiàn)及分型】 Cockett綜合癥好發(fā)于青壯年，年齡多見于20～40歲。持續(xù)下肢腫脹和乏力是本病最常見的早期表現(xiàn)。女性患者可以伴有月經(jīng)延長和月經(jīng)量增多，以及月經(jīng)期下肢腫脹等癥狀。隨癥狀加重，會出現(xiàn)下肢淺靜脈曲張，范圍廣泛，甚至可以達到下腹壁，而且曲張程度重，可以形成經(jīng)久不愈的潰瘍。 目前根據(jù)動脈壓迫靜脈的方式把本病分為6種類型：
Ⅱ型：右髂總動脈壓迫下腔靜脈遠端;
Ⅲ型：右髂總動脈壓迫右髂外靜脈;
Ⅴ型：左髂內(nèi)動脈壓迫左髂總靜脈;
Ⅵ型：左髂總靜脈被曲張的左髂內(nèi)動脈壓迫。
【輔助檢查】
1、超聲波檢查：簡便、無創(chuàng)傷的診斷方法，必要時可反復檢查。但是對髂靜脈是否受壓的準確性稍差。
2、靜脈造影：是診斷本病的主要方法。經(jīng)股靜脈插管造影優(yōu)于下肢順行造影。主要征象有：受壓段靜脈橫徑增寬、局限的充盈缺損、靜脈閉塞、受壓段靜脈成角、側(cè)支循環(huán)形成、造影劑排空延遲等。
3、靜脈內(nèi)測壓：髂靜脈受壓后會引起靜脈壓增高，如果受壓段靜脈兩端壓力差大于1.5mmHg表示需要治療。
【診斷】
具有以下特點者可以診斷Cockett綜合癥：
1、多見于青壯年患者。
2、持續(xù)下肢腫脹和乏力。
3、隨癥狀加重，會出現(xiàn)嚴重下肢淺靜脈曲張。
4、多普勒超聲有助于診斷，靜脈造影可確定診斷。
下肢腫脹和乏力的治療和預防方法
下肢深靜脈血栓形成不僅可以引發(fā)致命性的肺栓塞，而且其后遺癥對病人的勞動能力及生活質(zhì)量有很大的影響，針對有危險因素的病人采用一系列預防措施，能明顯降低深靜脈血栓的發(fā)病率。目前預防下肢深靜脈血栓形成的方法主要有2類：藥物預防和機械物理方法。
1.藥物預防
(1)小劑量肝素：肝素具有明確的抗凝作用，在體內(nèi)及體外均能防止血栓形成，但肝素有引起出血的副作用，術(shù)前或術(shù)后用肝素，可能造成創(chuàng)面滲血，術(shù)中失血加大。鑒于此，目前主張小劑量法，減少出血危險。具體方法是術(shù)前2h，肝素5000U皮下注射;術(shù)后每隔8～12h，肝素5000U皮下注射。由于人種的不同，我國肝素的用量應適當減小，一般為3000U皮下注射。統(tǒng)計顯示，小劑量肝素法能明顯降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率以及肺栓塞的發(fā)病率，不增加術(shù)中、術(shù)后大出血，但傷口局部血腫較常見。用藥期間，一般無需檢測出凝血功能，但應監(jiān)測血小板，以防發(fā)生肝素引起的血小板減少癥。
(2)低分子量肝素：肝素是一種混合物，其分子量組成從4000～20000，平均為15000。而低分子量肝素是從肝素中提取出來的，分子量組成為4000～6000，抗凝作用表現(xiàn)在對抗Ⅹa和Ⅱa因子。相對于肝素，其抗Ⅹa因子的作用強于抗Ⅱa因子(兩者作用比為2:1～4:1。而肝素為1:1)，因此它出血傾向較肝素小，而半衰期較肝素長，皮下注射后生物利用度較肝素高。目前低分子量肝素在國外已廣泛用于臨床，并代替肝素成為預防血栓形成的首選藥物。由于各個廠家出品的低分子量肝素其組成各不相同，具體劑量應參照各產(chǎn)品的說明書，低分子量肝素由于半衰期較長，1天僅需皮下注射1～2次。低分子量肝素也能引起血小板減少癥，但較肝素發(fā)病率低，由于兩者之間有交叉作用，因此對于肝素引起的血小板減少癥的病人，不能用低分子量肝素來替代。使用低分子量肝素一般無需監(jiān)測出凝血功能。低分子量肝素如過量，同肝素一樣，可用魚精蛋白與之對抗。
(3)口服抗凝藥：主要為香豆素類藥，最常用的為華法林。為預防手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，可在術(shù)前及術(shù)后用藥。需注意的是華法林起效時間一般在服藥后3～4天，由于華法林個體差異很大，治療窗較窄，因此用藥期間需監(jiān)測凝血酶原時間(PT)，其國際標準化比值(INR)應控制在2.0～3.0。有學者建議針對不同的手術(shù)華法林的用量應不同，對于髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)，華法林劑量稍大些，而對于一般的腹部手術(shù)、下肢骨折復位手術(shù)，用藥量可減小。華法林如過量，其出血的危險性加大，此時可用維生素K1對抗。
(4)口服抗血小板藥物：最常用的有阿司匹林和噻氯匹定等，通過抑制血小板聚集及釋放反應，口服抗血小板藥能減少血栓形成的危險性。但臨床使用后發(fā)現(xiàn)，由于阿司匹林主要針對血小板作用，對于凝血因子幾乎無作用，因此手術(shù)中創(chuàng)面滲血較多，但其防止下肢深靜脈血栓形成的作用不如低分子量肝素及華法林。
(5)其他：低分子右旋糖酐(平均分子量為4萬)的抗凝作用主要包括：①血液稀釋作用;②降低血小板的黏附作用;③提高血栓的易溶性。手術(shù)中及術(shù)后每天靜脈滴注500ml右旋糖酐40，對預防下肢深靜脈血栓有一定的作用。其副作用主要有出血傾向、過度擴容及過敏反應等。
2.機械物理方法
(1)間歇性腿部充氣壓迫法：小腿肌肉是人體的第二心臟，走動時依靠小腿肌肉的收縮，有助于腿部靜脈血回流。當因各種原因使下肢制動時，腿部靜脈血流速減慢，為血栓形成創(chuàng)造了有利條件。在病人手術(shù)或臥床時，用充氣帶綁縛病人小腿，間歇充氣壓迫小腿肌肉，能使下肢靜脈血流速度加快，從而起到預防血栓的作用。此法尤其適合抗凝禁忌的病人，但下肢缺血的病人應慎用。
(2)階梯壓差性彈力襪：穿有階梯壓差的彈力襪，對預防下肢深靜脈血栓也有一定的作用，其原理尚不清楚，可能與其加速下肢靜脈回流有關(guān)。由于方法簡便、安全，適用于有輕度血栓形成傾向的病人，或配合其他預防措施，提高預防的有效性。與間歇性充氣壓迫法一樣，對下肢缺血的病人應慎用。
各種手術(shù)是導致下肢深靜脈血栓形成的主要原因，術(shù)后鼓勵患者抬高下肢和早期下床活動，是預防下肢深靜脈血栓形成的可靠措施，但對血栓形成的高危患者，無顯著臨床意義。手術(shù)時應徹底止血，術(shù)后常規(guī)使用止血藥物以預防術(shù)后出血的錯誤觀念，可能促使血栓形成。目前常用的預防措施包括藥物和機械方法2大類。
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