高血壓危象
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英文：hypertensive crisis
高血壓危象是指發(fā)生在高血壓病過程中的一種特殊臨床現(xiàn)象，也可見于癥狀性高血壓。它是在高血壓的基礎(chǔ)上，周圍小動脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致血壓急劇升高的結(jié)果。可發(fā)生在緩進(jìn)型高血壓病的各期(尤其是第一、二期)，亦可見于急進(jìn)型高血壓病。
高血壓危象是一種極其危急的癥候，常在不良誘因影響下，血壓驟然升到26.6/16千帕（200/120毫米汞柱）以上，出現(xiàn)心、腦、腎的急性損害危急癥候。病人感到突然頭痛、頭暈、視物不清或失明；惡心、嘔吐、心慌、氣短、面色蒼白或潮紅；兩手抖動、煩躁不安；嚴(yán)重的可出現(xiàn)暫時(shí)性癱瘓、失語、心絞痛、尿混濁；更重的則抽搐、昏迷。
高血壓危象是發(fā)生在高血壓患者病程中的一種特殊臨床現(xiàn)象，它在高血壓基礎(chǔ)上，某些誘因使周圍小動脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣，引起血壓進(jìn)一步的急劇升高，而出現(xiàn)的一系列高血壓危象的表現(xiàn)。并在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生不可逆性生命器官損害，故為致命性的一種臨床綜合征。高血壓危象可發(fā)生在各級緩進(jìn)型高血壓患者，亦可見于各種急進(jìn)型高血壓。臨床表現(xiàn)有神志變化、劇烈頭痛、惡心嘔吐、心動過速、面色蒼白、呼吸困難等，其病情兇險(xiǎn)，如搶救措施不力，可導(dǎo)致死亡。
目錄 |
誘發(fā)因素
為精神創(chuàng)傷、情緒變化、過度疲勞、寒冷刺激、氣候變化和內(nèi)分泌失調(diào)(如絕經(jīng)期或經(jīng)期)等。
繼發(fā)性高血壓的誘發(fā)因素：腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓中最為多見的：包括急、慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎（晚期影響到腎功能時(shí)）、腎動脈狹窄、腎結(jié)石、腎腫瘤等。
主動脈狹窄、多發(fā)性大動脈炎等。顱腦病變使顱內(nèi)壓增高也可引起繼發(fā)性高血壓。
病理生成：
（一）高血壓腦病 包括兩個(gè)過程，一為功能性改變，即腦血管擴(kuò)張，過多的腦血流灌注腦組織，引起高血壓腦??；另一為器質(zhì)性改變，即動脈壁急性損傷，纖維蛋白樣壞死。
（二）小動脈病變腎臟和其他臟器的動脈和小動脈急性血管病變，內(nèi)膜損傷，促使血小板聚集，纖維蛋白沉積，內(nèi)膜細(xì)胞增生，微血管血栓形成。
（三）腎損害 嚴(yán)重高血壓引起腎血管損害，造成腎缺血，通過腎素- 血管緊張素系統(tǒng)，腎素分泌增加，使血管收縮，醛固酮分泌增加，血容量增多從而使血壓更高。
（四）微血管內(nèi)凝血 微血管溶血性貧血，伴紅細(xì)胞破碎和血管內(nèi)凝血。
（五）妊娠高血壓綜合征 經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察發(fā)現(xiàn)，妊娠時(shí)子宮胎盤血流灌注減少，使前列腺素（PGE ）在子宮合成減少，從而促使腎素分泌增加，通過血管緊張素系統(tǒng)使血壓升高?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
突然起病,病情兇險(xiǎn).通常表現(xiàn)為劇烈頭痛,伴有惡心嘔吐,視力障礙和精神及神經(jīng)方面異常改變.
主要特征:
1,血壓顯著增高:收縮壓升高可達(dá)200mmHg以上,嚴(yán)重時(shí)舒張壓也顯著增高,可達(dá)117mmHg以上.
2,植物神經(jīng)功能失調(diào)征象:發(fā)熱感,多汗,口干,寒戰(zhàn),手足震顫,心悸等
3,靶器官急性損害的表現(xiàn):
(1)視物模糊,視力喪失,眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血,滲出,視乳頭水腫;
(4)一過性感覺障礙,偏癱,失語.嚴(yán)重者煩躁不安或嗜睡.
常見類型
（一）高血壓腦病 血壓突然急劇升高，發(fā)生嚴(yán)重血管病變導(dǎo)致腦水腫，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，頭痛為最初主訴，伴嘔吐、視力障礙、視乳頭水腫、神志改變，出現(xiàn)病理征、驚厥、昏迷等。腦脊液壓力可高達(dá)3.92kPa （400mmH2O），蛋白增加。經(jīng)有效的降壓治療，血壓下降，癥狀可迅速緩解。
（二）高血壓危象伴顱內(nèi)出血 包括腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。
（三）兒茶酚胺突然釋放所致高血壓危象見于嗜鉻細(xì)胞瘤。腫瘤可產(chǎn)生和釋放大量去甲基腎上腺素和腎上腺素，常見的腫瘤部位在腎上腺髓質(zhì)，也可在其他具有嗜鉻組織的部位，如主動脈分叉、胸腹部交感神經(jīng)節(jié)等。表現(xiàn)為血壓急劇升高，伴心動過速、頭痛、蒼白、大汗、麻木、手足發(fā)冷。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。某些病人發(fā)作有刺激誘因，如情緒激動、運(yùn)動、按壓腫瘤、排尿、噴嚏等。
發(fā)作間歇可無癥狀。通過發(fā)作時(shí)尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物VMA 和血兒茶酚胺的測定可確診此病。
（四）高血壓危象伴急性肺水腫
（五）高血壓危象伴腎臟損害
（六）高血壓危象伴主動脈夾層動脈瘤
（七）妊娠高血壓綜合征 妊娠后期出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生子癇?！ ?/p>
輔助檢查
1、血常規(guī)2、尿常規(guī)3、腎功能4、頭顱CT
鑒別診斷
(1)嗜鉻細(xì)胞瘤有典型陣發(fā)性高血壓發(fā)作史，發(fā)作間歇期血壓可正常。降壓試驗(yàn)陽性，尿兒茶酚胺3甲氧基-4-羥基苦杏但酸(VMA)含量增高，腎盂造影和腹膜后充氣造影可助鑒別。(2)腦腫瘤高血壓腦病時(shí)癥狀與腦腫瘤相似需加以鑒別。腦腫瘤病人視神經(jīng)乳頭有水腫及顱內(nèi)占位性病變體征，X線檢查及CT檢查可助鑒別。(3)顱內(nèi)出血常突然發(fā)病神志障礙，呼吸深大帶鼾音，口角歪斜，肢體癱瘓。眼底檢查可有視乳頭水腫，但眼底動脈無痙攣表現(xiàn)?！ ?/p>
治療原則
高血壓急癥的最佳治療是既能使血壓迅速下降到安全水平,以預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害;又不能
使血壓下降過快或過度,否則會引起局部或全身灌注不足.
各種高血壓急癥的治療策略
1,高血壓腦病
2,腦血管意外
3,急性主動脈夾層
4,嗜鉻細(xì)胞瘤
5,妊娠子癇
(1)高血壓腦病和主動脈夾層是需要緊急降壓的.它們的治療原則基本一致,一般情況下先將血壓下降25%左右為好,將血壓先保持在160/100mmHg為宜.首選硝普鈉.硝酸甘油對合并冠心病,心功能不全者尤為適用.其次可用二氮嗪,可樂寧,也可用拉貝洛爾
(2)系嗜鉻細(xì)胞瘤所致的高血壓危象,可首選酚妥拉明.待收縮壓降至180mmHg,舒張壓降至110mmHg后逐漸減量,并用口服降壓藥維持.
(3)_合并左心衰竭:首選硝普鈉,輔以利尿劑如速尿,應(yīng)避免使用幾種同類的交感神經(jīng)阻滯劑.
(4)高血壓并急性腦血管病:應(yīng)小心降壓,不宜急劇降壓.對于顱內(nèi)出血的治療有一定的爭議.
腦出血者僅收縮壓超過200mmHg時(shí)才降壓治療,一般降至150mmHg為宜.
缺血性腦血管意外如腦梗死,一般不宜降壓治療,除非血壓非常高,如舒張壓>130mmHg,且以把舒張壓降至100mmHg為好.
(5)妊娠子癇:可用硫酸鎂,以及肼苯噠嗪等.若肼苯噠嗪無效,可試用拉貝洛爾.慎用降壓藥:降壓嗪,鈣拮抗劑,硝普鈉.避免使用的藥物:三甲噻方,β-阻滯劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,利尿劑.
高血壓急診的降壓藥
1,硝普鈉Nitroprusside
2,硝酸甘油Nitroglycerin
3,尼卡地平Nicardipine
4,艾司洛爾Esmolol
5,烏拉地爾Urapidil
6,地爾硫卓Diltiazem
7,二氮嗪Diazoxide
8,酚妥拉明Phentolamine
9,利血平Reserpine
10,硝苯啶Nifedipine
11,可樂定Clonidine
12,卡托普利Captopril
上述癥狀發(fā)作一般歷時(shí)短暫而迅速恢復(fù)，但容易復(fù)發(fā)。發(fā)作時(shí)化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)可有少量紅細(xì)胞和蛋白，血中肌酥和尿素氮、游離腎上腺素或去甲腎上腺素可增加，發(fā)作時(shí)及發(fā)作后血糖可以升高。眼底檢查可有出血、滲出或視神經(jīng)乳頭水腫。
該危象是高血壓過程中的一種嚴(yán)重癥狀，病情兇險(xiǎn)，尤以并發(fā)高血壓腦病、急性心力衰竭或急性腎功能衰竭時(shí)，一旦癥狀發(fā)作，需及時(shí)采取有效措施，否則可導(dǎo)致死亡?！ ?/p>
并發(fā)癥
高血壓危象是高血壓過程中的一種嚴(yán)重癥狀，病情兇險(xiǎn)，尤以并發(fā)高血壓腦病、急性心力衰竭或急性腎功能衰竭，一旦癥狀發(fā)作需及時(shí)采取有效措施否則可導(dǎo)致死亡?！ ?/p>
預(yù)防常識
高血壓危象，是一種有高度危險(xiǎn)性的心血管急危重癥。須立即得到及時(shí)、有效的治療。凡高血壓患者一旦出現(xiàn)血壓急驟升高且伴有心、腦、腎等重要器官功能障礙者應(yīng)即刻到醫(yī)院就診，接受?？浦委?，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。系統(tǒng)降壓治療、避免過度勞累及精神刺激等預(yù)防措施有助于大大減少高血壓危象的發(fā)生。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐步過度至常規(guī)抗高血壓治療并長期堅(jiān)持之。
高血壓危象急救
高血壓病病人由于勞累、情緒波動、精神創(chuàng)傷等誘因，在或長或短的時(shí)間內(nèi)使血壓急劇升高，病情急劇惡化稱為高血壓危象。
病人先出現(xiàn)劇烈頭痛、眩暈、視力模糊，如不及時(shí)處理，病情將進(jìn)一步惡化，進(jìn)而發(fā)生神志改變、惡心、嘔吐、腹痛、嘔吐、腹痛、呼吸困難、心悸等。重癥者又出現(xiàn)抽搐、昏迷、心絞痛、心衰、腎衰、腦出血等嚴(yán)重后果。
當(dāng)高血壓病患者出現(xiàn)上述癥狀后要立即絕對臥床休息，并服用心痛定、降壓樂、利血平等快速降壓藥，及安定10毫克。嚴(yán)禁服用氨茶堿、麻黃素等興奮劑或血管擴(kuò)張劑。同時(shí)呼叫救護(hù)車，盡快送往就近醫(yī)院系統(tǒng)治療。
預(yù)防：高血壓病人應(yīng)堅(jiān)持服藥治療，并經(jīng)常到醫(yī)院監(jiān)測血壓變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。平常應(yīng)合理安排工作和休息，不宜過勞，保證充足睡眠。戒除煙、酒及高脂飲食，避免情緒產(chǎn)生較大的波動。
急救治療
高血壓危象的緊急處理方法有： 1.將病人送至安靜的房間中，平臥位，給予安慰。
2.使用藥物降低血壓硝普鋼數(shù)秒鐘起作用，應(yīng)由醫(yī)生直接用藥；降壓哩數(shù)分鐘起作用，應(yīng)由醫(yī)生掌握劑量i利血平、甲基多巴、常壓定數(shù)小時(shí)起作用，用藥要根據(jù)人年齡的不同使用。老年高血壓危象降壓時(shí)應(yīng)當(dāng)緩慢有序，其安全降壓水平是 21. 3kPa～24.okPa/13.3kPa～ 14.7kPa( 160mmHg～ 180InmHg/ID0mmHg～110mmHg)，開始降壓劑量要小，使舒張壓降160kPa(120mmHg)。
3.立即將病人送往醫(yī)院，進(jìn)入CCU或ICU治療。 4.使用防止腦水腫的藥物如甘露醇、速尿等治療。發(fā)生驚厥時(shí)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。如安定、苯巴比妥鈉、水合氯醛等。 5.抗心衰治療如使用血管擴(kuò)張劑。 6. 治療氮質(zhì)血癥進(jìn)行血液透析。 7.嗜鉻細(xì)胞瘤性高血壓升高時(shí)，應(yīng)選a受體阻斷劑酚妥拉明治療。 總之，高血壓危象不是一般的家庭和場所處理的對象，進(jìn)入醫(yī)院搶救是必需的?！?/p>
現(xiàn)場急救
不要在病人面前驚慌失措，讓病人安靜休息，頭部抬高，取半臥位，盡量避光，病人若神志清醒，可立即服用雙氫克尿噻2片、安定2片；或復(fù)方降壓片2片，少飲水，并盡快送病人到醫(yī)院救治。在去醫(yī)院的路上，行車盡量平穩(wěn)，以免因過度顛簸而造成腦溢血。頭痛嚴(yán)重可針刺百會穴（兩耳尖連線在頭頂正中點(diǎn)）使之出血，以緩解頭痛。如果發(fā)生抽搐，可手掐合谷、人中穴。注意保特昏迷者呼吸道通暢，讓其側(cè)臥，將下頜拉前，以利呼吸。
搶救方法
出現(xiàn)高血壓危象時(shí)，時(shí)間就是生命，務(wù)必做好措施迅速降壓，搶救病人。治療目的是盡快使血壓降壓至足以阻止腦、腎、心等靶器官的進(jìn)行性損害，但又不導(dǎo)致重要器官灌注不足的水平?？蛇x用下列措施：
⑴硝普鈉：30～100mg，加入5%葡萄糖溶液500ml，避光作靜脈滴注，滴速0.5～10μg(kg.min)，使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓下降情況調(diào)整滴速。
⑵二氮嗪：200～300mg，于15～30s內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)2h后再注射?？膳c呋塞米聯(lián)合治療，以防水鈉潴留。
⑶拉貝洛爾：20mg靜脈緩慢推注，必要時(shí)每隔10min注射一次，直到產(chǎn)生滿意療效或總劑量200mg為止。
⑷酚妥拉明：5mg緩慢靜脈注射，主要用于嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象。
⑸人工冬眠：氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg和派替啶100mg，加入10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，亦可使用其一半劑量。
⑹對血壓顯著增高，但癥狀不嚴(yán)重者，可舌下含用硝苯地平10mg，卡托普利12.5～25.0mg。或口服哌唑嗪1～2mg，可樂定0.1～0.2mg或米諾地爾等。也可靜脈注射地爾硫卓或尼卡地平。降壓不宜過快過低。血壓控制后，需口服降壓藥物，或繼續(xù)注射降壓藥物以維持療效?！ ?/p>
診察標(biāo)準(zhǔn)
高血壓是腦卒中和冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其預(yù)后與高血壓水平、其他心血管危險(xiǎn)因素以及靶器官損害程度有關(guān)。為指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后，根據(jù)影響預(yù)后的因素（血壓升高水平、其他心血管危險(xiǎn)因素、糖尿病、靶器官損害及并發(fā)癥情況），對高血壓患者做出危險(xiǎn)性分層，詳見下表：
| 血壓（ mmHg ） | |||
| 其他危險(xiǎn)因素及病史 | 1 級 SBP 140～159 或DBP 90～99 | 2 級 SBP 160～179 或 DBP 100～109 | 3 級SBP ≥ 180 或DBP ≥ 110 |
| 無其他危險(xiǎn)因素 | 低危 | 中危 | 高危 |
| 1～2 個(gè)危險(xiǎn)因素 | 中危 | 中危 | 極高危 |
| ≥ 3 個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病 | 高危 | 高危 | 極高危 |
| 有并發(fā)癥 | 極高危 | 極高危 | 極高危 |
低危、中危、高危、極高危分別表示10年內(nèi)將發(fā)生心、腦血管病事件的概率為＜15%、15%～20%、20%～30%和＞30%。無危險(xiǎn)低、中、高；中、中、高、高、全極高
1.用于危險(xiǎn)性分層的心血管危險(xiǎn)因素包括：①收縮壓和舒張壓的水平（1～3級）；②年齡：男性＞55歲，女性＞65歲；③吸煙；④總膽固醇＞5.72mmol/L（220mg/dl）；⑤糖尿??；⑥早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男＜55歲，女＜65歲）。
2.靶器官損害的臨床情況包括：①左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線）。②蛋白尿和（或）血肌酐水平輕度升高（106～177μmol/L或1.2～2.0mg/dl）。③超聲或X線證實(shí)有動脈粥樣硬化斑塊（頸、髂、股或主動脈）。④視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄。
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