胃腸動力檢查/胃食管反流

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胃腸動力檢查手冊

反流性疾病
- 胃食管反流
- 十二指腸胃食管反流——膽汁反流
- 胃食管反流的表現(xiàn)

胃腸動力檢查手冊目錄

胃食管反流為胃內(nèi)容物通過下食管括約肌（LES）逆流入食管。這是一種常見的現(xiàn)象，可伴或不伴癥狀。

正常情況下胃分泌酸故pH為1.5-2.0,而食管腔內(nèi)pH約為中性（pH為6.0-7.0）。當(dāng)發(fā)生胃食管反流時，遠(yuǎn)段食管內(nèi)pH明顯降低。

胃食管反流可分為二種類型，一種為正常的生理性反流，另一種為發(fā)生于胃食管反流?。℅ERD）的病理性反流。

生理性反流

.　主要于餐后發(fā)生

.　正常情況下不引起癥狀

.　每次反流時間短

.　睡眠狀態(tài)較少發(fā)生生理性反流。

病理性反流（圖3.1）

.　頻發(fā)的長時限反流

.　日間和/或夜間均發(fā)生反流

.　可產(chǎn)生癥狀及食管炎癥或粘膜損傷。

【病因】

GERD由酸性胃內(nèi)容物病理性反流造成。有許多因素與GERD的發(fā)生有關(guān)：

病理性反流

圖3.1病理性反流時食管粘膜酸暴露時間延長，故產(chǎn)生癥狀及造成食管粘膜損傷。食管內(nèi)酸反流的后果與手置于燭火上時相似，若手很快掠過火苗時不會燒傷，而長時間置于火上則會燒傷。

1 下食管括約肌功能不全。

2 短暫性下食管括約肌松弛。

3 食管酸清除不足或延遲。

4 胃的疾病使生理性反流增加。

1 下食管括約肌關(guān)閉不全

許多GERD患者均有機(jī)械性LES關(guān)閉不全。此類患者若腹壓突然升高即會發(fā)生胃內(nèi)容物反流入食管。

LES抗胃食管反流的功能依靠以下幾方面：

.　LES壓力

.　LES位于腹腔內(nèi)長度

.　LES總長度。

LES壓力

LES的基礎(chǔ)壓（或稱靜息壓）比其上方的食管和/或其下方的胃均更高。正常LES壓為10～35mmHg。此壓力值隨呼吸、體位、運動及移行性運動復(fù)合波而波動。LES緊張性還有明顯的晝夜變化，睡眠時LES壓力最高而餐后最低。

嚴(yán)重反流病患者常見低的LES靜息壓，但大部分GERD患者LES壓力是正常的，只是LES似更易于發(fā)生突然的短暫性食管下括約肌松弛（TLESR）（見第55頁）。

激素的影響對LES張力的影響也很重要。妊娠時黃體酮水平高可致LES張力降低，這與同時存在的腹內(nèi)壓增高及胃位置改變共同造成嚴(yán)重反流。

一些藥物（表3.1）及食物（圖3.2）可降低LES靜息壓而引起反流增加。

表3.1降低LES壓的藥物

抗膽堿能藥（或有抗膽堿能副作用的食物）
β-腎上腺素能藥物（異丙腎上腺素）
茶堿
安定類
鈣阻滯劑（異博定，尼氟地平）
鴉片制劑

降低LES壓的食物

圖3.2降低LES壓的食物。

腹段LES的長度

LES的一部分位于腹腔內(nèi)是很重要的，這樣因接受腹內(nèi)壓力可提高其緊張性。當(dāng)腹內(nèi)壓增加時LES張力增加（圖3.3）。

腹內(nèi)LES長度較短時，LES關(guān)閉不全的危險較大。

LES全長

括約肌的全長（正常為2-5cm）在防反流方面也很重要。LES越短，其關(guān)閉不全的可能性越大。

食管裂孔疝

當(dāng)LES與膈肌腳之間的解剖關(guān)系改變時，會影響LES的功能(圖3.4)。

膈肌腳收縮可增加LES的張力。吸氣時膈肌腳收縮，增加了LES壓力從而而在腹內(nèi)壓升高時防止反流發(fā)生。否則吸氣時增加的腹壓可能促進(jìn)反流。

食管裂孔疝患者的LES向近端移位，此時膈肌位于LES以下。吸氣時因膈肌的收縮位于LES以下，故LES壓力不升高。

食管裂孔疝時膈肌收縮妨礙了食管的排空，減弱了食管酸清除能力（圖3.4）。

LES及其腹腔內(nèi)位置

圖3.3LES及其腹腔內(nèi)位置。LES關(guān)閉及開放時的壓力。

食管裂孔疝對胃食管連接處解剖結(jié)構(gòu)的影響

圖3.4食管裂孔疝對胃食管連接處解剖結(jié)構(gòu)的影響。

2 短暫LES松弛（圖3.5）

TLESR是指與吞咽過程無關(guān)的短時間LES松弛（壓力降至胃內(nèi)壓水平并持續(xù)至少10秒）。

短暫LES松弛的意義尚未完全明了，但已知它可能是造成生理性和病理性反流的最重要因素。已發(fā)現(xiàn)在LES壓力正常的GERD患者，TLESR是發(fā)生反流的最常見機(jī)制。

胃擴(kuò)張被認(rèn)為是造成TLESR的最關(guān)鍵的原因之一。餐后生理性和病理性胃食管反流均增多可能就是由于胃擴(kuò)張引起的。

3 食管酸清除不足或延遲

食管酸清除定義為食管pH回升至4以上。有三個因素對食管酸清除很重要：

1 重力。

2 食管運動功能：

（a）原發(fā)性蠕動——由主動的咽部吞咽發(fā)動，是食管的主要運動方式，可清除食管內(nèi)的反流物。在白天正常人大約每小時吞咽60次，每次吞咽均引發(fā)原發(fā)性蠕動。夜間吞咽頻率減至約每小時6次。

(b)繼發(fā)性蠕動發(fā)生前無咽部吞咽，可由食管擴(kuò)張或酸化所誘發(fā)，但它常不能達(dá)到清除酸的效果。

測壓術(shù)中所見TLESR

圖3.5測壓術(shù)中所見TLESR。箭頭所指為吞咽過程中LES松弛，而TLESR的

發(fā)生與吞咽動作無關(guān)。TLESR時可見pH降低。用圖經(jīng)

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食管蠕動障礙導(dǎo)致不能從食管清除酸，從而使食管接觸酸的時間延長。

3 唾液含碳酸氫鹽，是食管內(nèi)酸的自然緩沖液，它可中和蠕動波清除后殘留的少量酸。

4 增加生理性反流的胃疾病

（a）胃擴(kuò)張及出口梗阻

胃出口梗阻

可使胃內(nèi)壓升高和/或胃膨脹。這樣會造成胃內(nèi)容物經(jīng)正常的LES反流入食管。

出口梗阻常由十二指腸潰瘍造成的胃出口疤痕及狹窄所引起。

容受性舒張差導(dǎo)致胃內(nèi)壓升高

圖3.6容受性舒張差導(dǎo)致胃內(nèi)壓升高。

迷走神經(jīng)切除和糖尿病神經(jīng)病變

此病變因為影響了胃的正常容受性舒張，所以造成胃內(nèi)壓升高。胃內(nèi)壓升高可致胃內(nèi)容物反流（圖3.6）。

胃過度擴(kuò)張（圖3.7）

胃擴(kuò)張時LES變短從而影響其功能。胃過度擴(kuò)張的原因有：

.　吞氣癥。因患者有反流，為清除食管內(nèi)反流物而習(xí)慣性吞咽

.　進(jìn)食過量

.　由于潰瘍或惡性腫瘤等致胃出口梗阻。

（b）胃排空延遲

胃長時間膨脹可促使胃內(nèi)容物在短暫LES松弛（TLESR）時反流。有資料表明胃郁積還會增加短暫性松弛的頻率。

胃排空延遲可由下列原因引起：

.　晚期糖尿病引起的胃張力缺乏

.　彌漫性神經(jīng)肌肉疾病

用氣球來比擬胃：胃過度擴(kuò)張致LES變短

圖3.7用氣球來比擬胃：胃過度擴(kuò)張致LES變短。

GERD主要發(fā)病機(jī)理小結(jié)

圖3.8GERD主要發(fā)病機(jī)理小結(jié)。

.　迷走神經(jīng)切除術(shù)

.　特發(fā)性胃輕癱，可能由病毒感染引起

.　幽門功能障礙和十二指腸運動障礙亦可減少胃排空。

圖3.8表示與GERD發(fā)病有關(guān)的各主要因素。

【癥狀】

與GERD有關(guān)的癥狀包括（圖3.9）：

.　燒心

.　反酸

.　胸痛

.　吞咽困難

.　慢性咳嗽

.　聲音嘶啞

.　喉炎

.　哮喘

.　牙齒腐爛。

GERD患者疼痛可能分布的部位

圖3.9GERD患者疼痛可能分布的部位。

GERD的病理表現(xiàn)范圍很廣，可出現(xiàn)多種癥狀中的任何一種。但癥狀的嚴(yán)重程度并不能準(zhǔn)確地代表疾病的嚴(yán)重程度，且研究反流和癥狀之間的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，85%的反流（以食管內(nèi)pH降至4以下作為標(biāo)準(zhǔn)）是無癥狀的。

【鑒別診斷】

.　食管癌

.　消化性潰瘍

.　缺血性心臟病（IHD）

.　非消化性食管炎。

診斷措施

對可疑GERD的檢查程序見圖3.10。

形態(tài)學(xué)診斷

內(nèi)鏡及活檢

.　可觀察胃食管反流引起食管粘膜的大體變化。但無任何肉眼可見的食管損傷時也可能存在GERD

.　除外可能引起上述癥狀的其他疾病。

食管X線鋇透

有助于鑒別GERD相關(guān)的梗阻性病變?nèi)?a href="/index.php?title=%E9%A3%9F%E7%AE%A1%E7%8E%AF&action=edit&redlink=1" class="new" title="食管環(huán)（尚未撰寫）" rel="nofollow">食管環(huán)或狹窄；也可對食管和胃的解剖以及食管裂孔疝的大小和位置進(jìn)行詳細(xì)檢查，還可在一定程度上研究食管的推進(jìn)情況（運用吞鋇）。

對疑似GERD患者的檢查程序