胃類癌瘤
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胃類癌是起源于胃黏膜嗜鉻細胞(APUD細胞)的惡性腫瘤，屬于神經內分泌腫瘤，胃類癌與其他胃惡性腫瘤比較，有不同的組織學、病理學和生物學特征。與胃癌相比其惡性程度相對較低。
目錄 |
胃類癌瘤的病因
(一)發病原因
Modlin統計胃類癌已由占所有胃腫瘤的0.3%增加至0.54%，占所有類癌的2～6%。高胃泌素血癥者診斷率增加 更明顯，可能與抑酸藥物(如H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑)的長期應用導致低胃酸、高胃泌素血癥有關。同時也可能與現代診斷技術進步使該病的確診率提高有關。有資料證實，高胃泌素血癥超過4個月可引起腸嗜鉻樣細胞(ECL)增生，進一步可引發胃黏膜的類癌。
(二)發病機制
1.胃泌素假說 人們長久以來一直認為，壁細胞分泌胃酸的調節與胃竇G細胞釋放胃泌素有關。起先人們認為胃泌素直接引起壁細胞分泌胃酸，目前發現這一機制至少還包括胃底的ECL細胞。胃竇的胃泌素通過多種機制進入血液循環，隨后引起ECL細胞釋放組織胺，后者與壁細胞的H2受體結合，激活質子泵，引起胃酸分泌。然而，胃泌素對ECL細胞還具有營養作用，可促進ECL細胞的自身復制，導致ECL細胞增生。因此，胃泌素不僅影響ECL細胞的分泌，還對其有營養作用。胃竇部酸可通過負反饋抑制降低循環中胃泌素的濃度。胃竇分離術使酸轉移，結果誘導高胃泌素血癥，手術后8周發現ECL細胞顯著增生。相反，胃竇切除術可引起低胃泌素血癥，可降低ECL細胞的數量和體積。壁細胞分泌酸減少可反射性地升高循環中胃泌素的水平，因而抑制胃酸分泌的藥物可誘導高胃泌素血癥，激活ECL細胞，引起ECL細胞增生。一旦停止藥物治療，胃泌素水平降至正常，這一作用可被逆轉。胃泌素假說認為胃酸分泌的有效抑制消除了胃腔內酸對胃竇胃泌素細胞的反饋抑制，引起高胃泌素血癥，后者激活ECL細胞，首先引起ECL細胞彌散性增生，然后是局灶性增生，微結節形成，最后形成類癌。
Hirth及其同事持續給鼠口服H2受體拮抗劑BL-6341氫氯化物2年，發現高胃泌素血癥的形成與其有劑量依賴性，并觀察到ECL細胞從彌散性增生、局灶性腺瘤樣增生到類癌形成的變化。而且，他們還通過毒理試驗證明藥物本身無任何毒性作用，認為其致瘤作用是通過胃泌素介導。Bilch把含有H2受體拮抗劑的飼料喂養大鼠，發現大鼠首先出現高胃泌素血癥，將其殺死解剖發現在胃內有類癌形成。這些動物實驗表明，高胃泌素血癥與胃類癌的形成有關。
近年來臨床上研究的結果驗證了動物實驗結果的正確性，進一步證明人類胃類癌也主要是由于高胃泌素血癥造成。1992年日本學者Toshihisa對日本27例發性胃類癌進行了研究和分析，指出A型萎縮性胃炎因其主要病變在胃底、胃體部，壁細胞破壞嚴重，故多為低酸或少數呈無酸，長期的無酸或低酸必然引起高胃泌素血癥，最終導致胃類癌發生。Zollinger-Ellison綜合征是另一種高胃泌素血癥，發生胃類癌的危險性也較高。伴有MEN-Ⅰ者10%～15%最終發展為類癌，不伴MEN-Ⅰ者發病率與普通人群相似。有報道稱胃竇切除后，這類病人的微結節或類癌(ECL細胞增生)消失。Borch報道伴有嗜銀細胞結節增生的惡性貧血病人血漿胃泌素水平較無ECL細胞增生者高，類癌形成者血漿胃泌素水平最高。迄今尚未見長期應用藥物誘導的高胃泌素血癥在人類引起胃類癌的報道。
2.其他 盡管大量證據支持胃泌素在促進ECL細胞形成類癌中發揮重要作用，但尚有其他假說。Axelson在對大鼠的研究中發現，門-腔分流在缺乏高胃泌素血癥的情況下可引起ECL細胞增生，對施行門-腔分流大鼠給予奧美拉唑治療引起高胃泌素血癥，其ECL細胞增生較單純應用奧美拉唑治療者顯著。這一結果表明，除胃泌素外，還存在ECL細胞營養因子。Berendt報道3例多中心胃類癌，親銀反應陽性，分泌血清素和P物質。由于這種染色特點是小腸EC細胞和小腸類癌的典型表現，作者認為腫瘤來源于小腸型化生的內分泌細胞，而不是增生的ECL細胞。也有學者認為類癌本身可產生胃泌素釋放因子或胃泌素，而不是依賴于胃酸缺乏或Zollinger-Ellison綜合征導致的高胃泌素血癥。Solcia回顧了44例胃底類癌，未發現類癌形成與幽門螺桿菌感染之間有聯系。
胃類癌瘤的癥狀
胃類癌的臨床表現與胃癌相似，一般不具有特征性。上腹部疼痛是最常見癥狀，其次為嘔血、黑便、體重減輕、貧血、惡心和嘔吐。胃類癌的臨床表現多變，且常伴有其他消化道疾病、內分泌疾病以及自身免疫性疾病等，且可與慢性萎縮性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、甲狀腺功能減退癥、糖尿病、食管癌、前列腺癌、克羅恩病及腦血管動靜脈畸形等疾病并存。Gough等回顧性分析36例胃類癌的臨床癥狀，其中72%有貧血(惡性貧血58%)、69%有腹痛、11%有類癌綜合征。在伴隨疾病中，慢性萎縮性胃炎占67%、甲狀腺功能低下占39%、糖尿病占19%、阿狄森病占6%、甲狀旁腺功能亢進占6%。也有少數患者無任何臨床癥狀，只是在手術中或內鏡檢查時意外發現。
Hakan等將胃類癌分為4種類型：
1.Ⅰ型：伴A型慢性胃炎型。為常見類型，大約占65%。腫瘤主要發生在胃底、胃體部黏膜，有A型慢性萎縮性胃炎或惡性貧血伴胃竇部G細胞增生而致高胃泌素血癥。病灶大多為直徑小于1.0cm的多發性息肉樣病變，腫瘤生長緩慢，很少發生淋巴或血行轉移，惡性度較低，治療后5年生存率在95%以上。
2.Ⅱ型：又稱散發型，是目前臨床報道最多的類型，約占21%。腫瘤發生在胃竇部小彎黏膜，很少并發慢性萎縮性胃炎和高胃泌素血癥。病灶多數是直徑大于2.0cm的單發孤立結節，尿中組織胺排泄增加，內分泌癥狀明顯。進展期多有轉移，其中淋巴轉移為55%～80%，血行轉移為20%～30%，惡性病較高。
3.Ⅲ型：為伴Ⅰ型Zollinger-Ellison綜合征型。此型可能有染色體11q13位點丟失。多發生在胃底黏膜，慢性萎縮性胃炎常較輕微，高胃泌素血癥明顯。其惡性度及預后介于Ⅰ、Ⅱ型之間。
4.Ⅳ型：為伴胃內其他罕見內分泌腫瘤型，如G細胞瘤、神經內分泌癌、內外分泌混合瘤等，癌組織僅含有少量內分泌細胞者不包括在本型中。這類腫瘤惡性程度低，發展緩慢，但腫瘤組織分泌的各種激素所引發的相應癥狀明顯。國內外學者對上述分型中的Ⅰ、Ⅱ型基本持相同意見，對其他的類型認識不夠統一。也有國內學者將胃類癌分為三型，把伴有Zollinger-Ellison綜合征或多發性內分泌腺瘤Ⅰ型綜合征的胃類癌歸為第Ⅲ型。但是無論持何種分型觀點，均認為由胃泌素血癥誘發的胃類癌是一種良性行為的或低度惡性的腫瘤，常表現為多發性小腫瘤，而其他類型胃類癌惡性度較高，常伴有轉移。淋巴結、肝臟和骨骼是常見的轉移部位。
本病早期無癥狀，隨著病情進展，可表現與潰瘍、胃息肉和腺癌相似的癥狀，如上腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、便血等非特異性癥狀，對診斷無特異意義。確診主要依靠臨床表現和實驗室及其他輔助檢查。
胃類癌瘤的診斷
胃類癌瘤的檢查化驗
類癌患者的血清癌胚抗原(CEA)罕有升高，因此，一個CEA正常的胃癌患者應考慮到類癌的可能。65%的患者血清胃泌素值升高，在血清胃泌素值正常的患者中，約66%的腫瘤>2.0cm，提示這種類癌的惡性度大。尿檢中可發現大量的5-HTP，同時也可查到少量的5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)，即尿中5-HTP與5-HIAA比率增加，此為胃類癌的特征性尿檢表現。
1.X線檢查 X線檢查對黏膜下類癌的診斷價值較小，對息肉狀類癌的檢出有效。對于2cm以上的息肉狀類癌，胃腸鋇餐可見圓形或卵圓形充盈缺損，有時在陰影中央有凹陷，當發現環堤狀充盈缺損，其邊緣整齊銳利，周邊分界清楚如刀切樣，中央部龕影相對比較規則，應考慮為類癌的可能。Balthazar等將其X線表現歸納為孤立壁內性充盈缺損型、多發性胃息肉型、大潰瘍型和息肉樣腔內腫瘤型4型。
2.胃鏡檢查 Nakamura對8例胃類癌胃鏡直觀所見的特點做如下描述：呈息肉狀改變，多見于胃底、胃體，突起多數無蒂、個別有蒂，單發者多，呈灰白色至粉紅色，外表為正常黏膜覆蓋。光滑圓形黏膜下腫塊伴有不規則的凹陷性紅斑或潰瘍是胃類癌的特征性表現，于此處取活檢陽性率高。胃惡性類癌的胃鏡下表現很難與胃癌相鑒別。胃鏡結合活檢是診斷類癌的最佳工具，對常規活檢不能確診的病人，可采用內鏡下黏膜切除活檢。Giovannini報道，超聲內鏡可在術前提供黏膜下類癌的位置和向周圍浸潤情況。
3.核素掃描 核素掃描近年來已用于臨床類癌的定位診斷，可檢出B超和CT不能顯示的微小病灶，其陽性率達80%～90%。放射標記的生長抑素類似物有助于確定腫瘤的位置和侵犯深度。
4.其他檢查 B超、CT、磁共振成像檢查對肝臟原發或轉移性癌診斷有指導意義。CT很少能夠發現原發胃類癌，僅有助于判斷是否有淋巴結和肝臟轉移。B超引導下肝穿刺或腹腔腫塊穿刺活檢，可幫助明確診斷。而腔內B超或超聲內鏡檢查，可同時對腫瘤大小、組織侵犯深度、淋巴結有無轉移作出診斷。
胃類癌瘤的鑒別診斷
1.低分化腺癌 惡性度大的胃類癌之病理類型大多為潰瘍浸潤型，診斷易與低分化腺癌混淆，鑒別診斷需要靠病理電鏡檢查、嗜銀染色以及免疫組化染色。胃低分化腺癌，細胞呈片巢狀或不規則腺管狀和乳頭狀排列，細胞大小極不一致，有較多的核分裂相和壞死，胃類癌細胞大小基本一致，核分裂相和壞死少見。低分化腺癌嗜銀染色呈陰性反應，但有文獻報道大約不到10%的胃類癌患者嗜銀染色亦呈陰性反應，故對這類患者需要進一步靠免疫組化染色進行鑒別。
2.胃神經內分泌癌 鑒別需靠病理診斷，胃神經內分泌癌的瘤組織易廣泛浸潤，瘤細胞多呈片巢狀排列，細胞為小梭形，胞漿少，形態似燕麥樣有核分裂象和壞死。免疫組化染色可發現神經內分泌細胞達50%以上。
3.中腸的類癌 尿檢出現高濃度的5-HIAA，而屬于前腸類癌的胃類癌患者尿中5-HIAA含最較低。
胃類癌瘤的并發癥
盡管胃類癌常分泌5-羥色胺(5-HT)前體5-羥色胺酸(5-HTP)、組織胺及多種肽類激素，但是由于胃組織缺乏多巴胺脫羧酶，影響5-HT等血管活性物質合成，故胃類癌發生類癌綜合征者較少。如有類癌綜合征常為變異性，且多出現于有肝轉移的患者，表現為腹瀉、面紅等癥狀。
胃類癌瘤的西醫治療
(一)治療
胃類癌屬交界性腫瘤的范疇，治療原則應同胃癌，一經確診應早期手術治療。術式選擇應根據組織分化程度、單發或多發、腫瘤大小、浸潤范圍、生物學行為而定。常用的方法有：
1.內鏡下電灼切除術 Ⅰ型胃類癌生物學行為多屬良性，很少進展，甚至 可以自行消失。因此，對伴有慢性萎縮性胃炎的多中心微小(僅幾毫米)類癌，反復胃鏡檢查即可。直徑1.0～1.5cm的Ⅰ型胃類癌可在內鏡下行電灼切除術。直徑1～2cm者屬低度惡性，如果組織學檢查無胃壁深層浸潤亦可行電灼切除術。內鏡下電切術對其他型單發胃類癌應限于1cm以下，不管是否合并MEN-Ⅰ或ZES。強調術后定期內鏡監測隨診，以防復發。
2.胃竇切除術 高胃泌素血癥可引起ECL細胞增生和類癌形成，胃竇切除術可使升高的胃泌素降至正常，降低腫瘤進展的危險性。Hirschowitz報道了3例惡性貧血、高胃泌素血癥和多中心胃類癌的病人，胃竇切除術后血清漿胃泌素水平均降至正常。術后胃鏡加活檢隨訪12～18個月均見微類癌灶，21～30個月活檢發現類癌和ECL細胞增生完全消失。盡管血漿胃泌素水平降至正常，胃底多發類癌在術后23個月仍可進一步發展。因而，胃竇切除術適用于早期病變，較大的原發病變伴有結節增生者應行全胃或胃次全切除術。術后定期胃鏡隨訪。
3.胃類癌局部切除術 此術式適用于病變直徑小于2cm，尚未侵及漿膜，無淋巴結轉移者，可距腫瘤邊緣2～3cm行局部切除術。
4.姑息性胃切除 胃惡性類癌發生肝多發轉移時，仍可切除原發病灶。
5.胃癌根治術及全胃切除術適用于腫瘤直徑>2cm，漿膜受侵或區域淋巴結轉移的低分化或未分化者，或病變呈彌漫性、多發性。胃泌素瘤合并致命性潰瘍，探查未發現原發病灶者，也可行全胃切除術。
Christopher提出了胃類癌診斷治療模式，對病變小于1cm且數量小于3～5個的Ⅰ型和Ⅱ型胃類癌，可行內鏡下息肉切除術，術后每6個月復查1次胃鏡，若有復發則行胃竇切除或局部切除術。病變大于1cm且數量大于5個的Ⅰ型和Ⅱ型胃類癌行胃竇切除或局部切除術，術后每6個月復查1次胃鏡，若有復發則行全胃切除術。Ⅲ型胃類癌常有局部淋巴結或肝臟轉移，應行胃癌根治術。
手術中必須探查肝臟，注意有無轉移灶。對肝局限性轉移者，根據情況行轉移灶切除術、肝葉或半肝切除術，而對多發性病灶或巨大病灶不能切除者，可試用肝動脈插管化療、皮下埋置化療泵、肝固有動脈結扎或肝動脈栓塞、冷凍治療，以減輕病人痛苦，延長生存時間。術前應用生長抑素類似物可預防類癌危象的發生。
(二)預后
胃類癌一般生長緩慢，患者確診后生存時間較長，胃類癌總的5年生存率約52%。患者的預后取決于病變的組織學特征，病理學類型，是否有遠處轉移，外科手術切除的范圍，臨床癥狀的輕重及患者的一般情況。有轉移、非典型性組織學表現、侵及漿膜和腫瘤大于2cm均是預后不良的指標。病變局限者5年存活率可達90%左右，局部轉移者5年存活率約23%，有遠處轉移、腫瘤大，有類癌綜合征者預后不良，多在兩年內死亡。種族、性別和年齡對生存率影響不明顯。
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