眼白藍(lán)灰色或黑色斑點(diǎn)
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眼白出現(xiàn)三角、圓形或半月形的藍(lán)色、灰色或黑色斑點(diǎn)是腸道蛔蟲病的常見癥狀。蛔蟲病(ascariasis)是由似蚓蛔線蟲(簡稱蛔蟲Ascaris lumbricoides)寄生于人體小腸或其他器官所引起的最常見寄生蟲病。國內(nèi)流行廣泛，兒童發(fā)病為多。
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眼白藍(lán)灰色或黑色斑點(diǎn)的原因
【病原學(xué)】
似蚓蛔線蟲(AscarislumbricoidesLinnaeus，1758)簡稱蛔蟲，人體經(jīng)口誤食感染期蛔蟲卵。
【病理改變】
幼蟲致病期部分病人肺部X線檢查，可見浸潤性病變，病灶常有游走現(xiàn)象;成蟲致病期可損傷腸粘膜、蕁麻疹、皮膚瘙癢、血管神經(jīng)性水腫，結(jié)膜炎、化膿性膽管炎、膽囊炎、甚至發(fā)生膽管壞死、穿孔、以及腸扭轉(zhuǎn)和腸壞死。
常由于誤食沾有蛔蟲卵的生冷蔬菜、瓜果或其他不潔之物而引起。蛔蟲寄生在小腸內(nèi)，擾亂脾胃氣機(jī)，吸食水谷精微。由于蛔蟲具有喜溫，惡寒怕熱，性動(dòng)好竄，善于鉆孔的特性，故當(dāng)人體脾胃功能失調(diào)，或有全身發(fā)熱性疾患時(shí)，蛔蟲即易在腹中亂竄而引起多種病癥。若蛔蟲鉆人膽道、闌門，或蛔蟲數(shù)量較多，在腸中纏結(jié)成團(tuán)，則出現(xiàn)多種病變及癥狀。
(一)發(fā)病原因
1.形態(tài)特征 蛔蟲成蟲為長圓柱形，似蚯蚓，新鮮時(shí)為淡紅色，死亡后為黃白色。雌雄異體，體形向頭尾兩端逐漸變細(xì)，尾部呈鈍圓錐形，兩側(cè)有明顯的白色側(cè)線。雄蟲短而細(xì)，長約15～31cm，最寬處直徑為2～4mm，尾端向腹面卷曲;生殖器官為單管型，盤繞蟲體后半部，射精管開口于泄殖腔;射精管的后端部背面有交合刺囊，囊內(nèi)有近等長的棒狀交合刺一對(duì);肛前乳突數(shù)目較多，排列成平行的四行，肛門后有四個(gè)雙乳突和六個(gè)單乳突。雌蟲粗而長，長約20～35cm(可長達(dá)49cm)，直徑為3～6mm，尾端平直;生殖器官為雙管型，兩級(jí)生殖器官盤繞于蟲體的后2/3部分;子宮粗管狀，每個(gè)子宮可長200mm，每組卵巢與輸卵管共約長1250mm，陰門位于蟲體的前1/3與中1/3交界處;體內(nèi)子宮含蟲卵數(shù)可達(dá)2 700萬個(gè)，產(chǎn)卵約13～36萬個(gè)/d。受精卵為橢圓形，約(45～75)μm×(35～50) μm，卵殼透明而厚;未受精卵較狹長，有不等的屈光顆粒。受精卵排出率為45%～60%，發(fā)育后成為感染期蟲卵。未受精卵無發(fā)育能力，也無傳染性。
蛔蟲卵對(duì)外界有較強(qiáng)的抵抗力。在5～10℃條件下能生成約2年，在缺氧情況下可存活3個(gè)月左右，在22℃干燥環(huán)境能耐受2～3周。在潮濕、疏松、砂質(zhì)土壤中能生存6年左右。在糞坑中能存活1年以上。蛔蟲卵能耐受一般化學(xué)消毒劑，在30℃環(huán)境下，磺胺(2%左右)、氨水等均不影響蟲卵發(fā)育。蟲卵不能被醬油、醋及辣椒等調(diào)味品殺滅，但對(duì)溫度較敏感，日光直射或溫度超過40℃均可被殺滅。在高溫、干燥環(huán)境或暴雨沖刷下，蟲卵存活時(shí)間短。
2.生活史 蛔蟲寄生于人體小腸內(nèi)，以空腸為多，回腸次之，寄生于十二指腸及胃者很少。寄生在腸內(nèi)蟲數(shù)差異很大，少者幾條，多者幾十條，偶有多達(dá)2000條以上者。蛔蟲無中間宿主，雌雄交配后，雌蟲產(chǎn)受精卵隨糞便排出人體外，在溫暖、潮濕、氧氣充分的泥土中，約經(jīng)2周發(fā)育為蚴蟲，再經(jīng)1周蚴蟲第一次蛻皮后即為感染期蟲卵。感染期蟲卵在外界不能孵化，當(dāng)被人吞食后，多數(shù)被胃酸殺滅，少數(shù)進(jìn)入小腸。進(jìn)入小腸的感染期蟲卵內(nèi)的蚴蟲釋放孵化液(內(nèi)含脂酶、殼質(zhì)酶及蛋白酶)，消化卵殼后，蚴蟲破殼而出。孵出的蚴蟲侵入腸黏膜及黏膜下層，進(jìn)入靜脈經(jīng)肝臟、下腔靜脈至右心;或經(jīng)腸系膜淋巴管、胸導(dǎo)管、鎖骨下靜脈達(dá)右心，再經(jīng)肺動(dòng)脈，穿過肺微血管進(jìn)入肺泡，在此進(jìn)行第2次及第3次蛻皮。蚴蟲沿支氣管、氣管上行至會(huì)厭部。如蚴蟲被吞咽，經(jīng)胃至小腸，在小腸內(nèi)經(jīng)第4次蛻皮后即發(fā)育為童蟲，逐漸發(fā)育為成蟲。自吞食感染期蟲卵到成蟲第一次產(chǎn)卵，約需2個(gè)月左右(圖1)。一般情況下，成蟲在小腸內(nèi)生存1年左右，長者可超過4年。成蟲排出體外后，生成時(shí)間很短。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.幼蟲的致病作用 蛔蟲幼蟲在體內(nèi)移行過程中對(duì)腸、肝、肺、微血管及淋巴組織可引起機(jī)械性損傷，或因抗原抗體反應(yīng)、代謝產(chǎn)物或幼蟲死亡均可產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。幼蟲大量移行于肺，可損傷肺微血管引起出血、水腫，肺泡及細(xì)支氣管周圍大量嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤。嚴(yán)重感染者肺部病變可融合成斑片狀，支氣管黏膜炎性滲出與分泌物增多。也可發(fā)生支氣管痙攣，細(xì)支氣管和支氣管擴(kuò)張，支氣管內(nèi)可見幼蟲。
2.成蟲的致病作用 蛔蟲成蟲寄生在小腸內(nèi)，以空腸與回腸上段為主。蛔蟲可產(chǎn)生溶血素、過敏素、內(nèi)分泌毒素、神經(jīng)毒素等多種毒素，加上機(jī)械性或化學(xué)性刺激，蟲體分泌消化物質(zhì)的附著及損傷腸黏膜等，引起局部黏膜上皮細(xì)胞脫落或輕度炎癥反應(yīng)。臨床可出現(xiàn)間歇性臍周疼痛、消化不良、嘔吐、腹瀉或便秘等胃腸功能紊亂。
蛔蟲以人體腸腔內(nèi)半消化物為食;同時(shí)也分泌消化酶以消化和溶解腸黏膜為食物;蛔蟲代謝產(chǎn)物可刺激、損傷局部腸黏膜，或引起痙攣性收縮和平滑肌缺血。因此，大量寄生蛔蟲者可引起消化與吸收功能障礙，特別是可影響兒童對(duì)蛋白質(zhì)、糖類、脂肪及維生素的吸收，出現(xiàn)營養(yǎng)不良，甚至發(fā)育障礙。
在小腸內(nèi)如有大量蛔蟲，可相互纏結(jié)成團(tuán)而引起不完全性腸梗阻，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、停止排便等。梗阻部位以回腸末端或回盲部最常見。少數(shù)嚴(yán)重者可并發(fā)腸壞死、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等。
蛔蟲習(xí)慣于鉆孔，常可導(dǎo)致異位損害。成蟲鉆入膽總管時(shí)，常僅前半部進(jìn)入膽總管腔內(nèi)，而后半部仍在十二指腸內(nèi)。侵入蛔蟲一至數(shù)條不等，多者可達(dá)10～l00條，以雌蟲較多。因膽道口括約肌(Oddi’s sphincter)與膽總管痙攣引起劇烈絞痛，可繼發(fā)感染引起膽管炎或肝膿腫。死亡的蛔蟲碎片可成為泥沙樣膽結(jié)石形成的核心，蛔蟲鉆入胰管可并發(fā)出血性壞死性胰腺炎;鉆入闌尾可引起急性闌尾炎，或闌尾穿孔。若蛔蟲鉆入咽喉或支氣管，可引起梗阻與窒息。雌蟲侵入肝臟、腹腔或肺部等處可排出蟲卵。
3.蟲卵的致病作用 遺留在肝臟、膽管、胰腺及腸系膜等各種腸外臟器組織中的蛔蟲卵，可先引起局部炎癥病變，嗜酸性膿腫，其后形成蛔蟲卵性肉芽腫。肉芽腫由嗜酸性粒細(xì)胞、巨細(xì)胞、纖維細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及增生的結(jié)締組織構(gòu)成，其周圍有纖維包裹。病理類型可分為異物巨細(xì)胞性肉芽腫和假結(jié)核性肉芽腫，以假結(jié)核性肉芽腫為多見。遺留于膽囊、膽管內(nèi)的蛔蟲卵也可成為膽道結(jié)石的核心。
眼白藍(lán)灰色或黑色斑點(diǎn)的診斷
1.臨床診斷依據(jù)
(1)成蟲寄生者，根據(jù)近期排蟲或嘔蟲史即可診斷。
(2)兒童反復(fù)出現(xiàn)腹部或臍周一過性隱痛，或伴偏食、夜間磨牙、腹部膨隆等均可提示蛔蟲感染。如有合并癥，則應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的癥狀、體征和有關(guān)檢查結(jié)果酌情判斷;如出現(xiàn)膽絞痛、膽管炎、胰腺炎時(shí)應(yīng)考慮腸蛔蟲病并發(fā)癥的可能性;兒童患者腹痛、嘔吐、腹脹、停止排大便與排氣，捫及腹部條索狀腫塊時(shí)應(yīng)注意蛔蟲性腸梗阻的可能性。
(3)農(nóng)村收獲季節(jié)，出現(xiàn)集體人群突發(fā)性發(fā)熱、咳嗽、哮喘而排除其他原因后，可結(jié)合病史、體征，考慮急性蛔蟲幼蟲所致肺炎的可能性。
(4)如腸內(nèi)僅有雄蟲寄生而糞中蟲卵陰性時(shí)(占感染者3%～5%)，可用驅(qū)蟲藥物行診斷性治療。
2.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 糞便涂片查蟲卵是最簡單、快速、可靠的腸蛔蟲病確診依據(jù)。酌情選擇下列檢查有助于診斷，如胃腸吞鋇檢查可顯示蛔蟲的形態(tài)與數(shù)量;腹部X線平片對(duì)診斷蛔蟲性腸梗阻或腸穿孔性腹膜炎有重要價(jià)值;十二指腸引流液查見蟲卵是膽道蛔蟲病的直接證據(jù)等。
眼白藍(lán)灰色或黑色斑點(diǎn)的鑒別診斷
眼白藍(lán)灰色或黑色斑點(diǎn)的鑒別診斷：
1、眼結(jié)膜上出現(xiàn)瘀點(diǎn)：眼結(jié)膜上出現(xiàn)瘀點(diǎn)是敗血癥的臨床表現(xiàn)之一。敗血癥臨床起病急，其皮疹呈瘀點(diǎn)、蕁麻疹、膿皰疹及猩紅熱樣皮疹等多種形態(tài)，眼結(jié)膜上出現(xiàn)瘀點(diǎn)。
2、角膜上點(diǎn)狀暗灰色混濁：由于角膜混濁疾病引起的，在角膜上帶有點(diǎn)狀的暗灰色的渾濁。角膜是無血管結(jié)構(gòu)的透明組織。透明是角膜組織的最大特征，是擔(dān)負(fù)其生理功能的基本要素。一旦因外傷或有害因素影響，使其透明度喪失發(fā)生混濁，就會(huì)引起視力障礙。
3、瞼結(jié)膜淚阜區(qū)灰黑色腫物：瞼結(jié)膜淚阜區(qū)灰黑色腫物是瞼結(jié)膜黑色素瘤的臨床表現(xiàn)之一。黑色素瘤源于皮膚，粘膜，眼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)色素沉著區(qū)域的黑素細(xì)胞的惡性腫瘤。
1.臨床診斷依據(jù)
(1)成蟲寄生者，根據(jù)近期排蟲或嘔蟲史即可診斷。
(2)兒童反復(fù)出現(xiàn)腹部或臍周一過性隱痛，或伴偏食、夜間磨牙、腹部膨隆等均可提示蛔蟲感染。如有合并癥，則應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的癥狀、體征和有關(guān)檢查結(jié)果酌情判斷;如出現(xiàn)膽絞痛、膽管炎、胰腺炎時(shí)應(yīng)考慮腸蛔蟲病并發(fā)癥的可能性;兒童患者腹痛、嘔吐、腹脹、停止排大便與排氣，捫及腹部條索狀腫塊時(shí)應(yīng)注意蛔蟲性腸梗阻的可能性。
(3)農(nóng)村收獲季節(jié)，出現(xiàn)集體人群突發(fā)性發(fā)熱、咳嗽、哮喘而排除其他原因后，可結(jié)合病史、體征，考慮急性蛔蟲幼蟲所致肺炎的可能性。
(4)如腸內(nèi)僅有雄蟲寄生而糞中蟲卵陰性時(shí)(占感染者3%～5%)，可用驅(qū)蟲藥物行診斷性治療。
2.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 糞便涂片查蟲卵是最簡單、快速、可靠的腸蛔蟲病確診依據(jù)。酌情選擇下列檢查有助于診斷，如胃腸吞鋇檢查可顯示蛔蟲的形態(tài)與數(shù)量;腹部X線平片對(duì)診斷蛔蟲性腸梗阻或腸穿孔性腹膜炎有重要價(jià)值;十二指腸引流液查見蟲卵是膽道蛔蟲病的直接證據(jù)等。
眼白藍(lán)灰色或黑色斑點(diǎn)的治療和預(yù)防方法
【預(yù)防】
1.控制傳染源 驅(qū)除人體腸道內(nèi)的蛔蟲是控制傳染源的重要措施。應(yīng)積極發(fā)現(xiàn)、治療腸蛔蟲病患者，對(duì)易感者定期查治。尤其是幼兒園、小學(xué)及農(nóng)村居民等，抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)感染者超過半數(shù)時(shí)可進(jìn)行普治。在感染高峰后2～3個(gè)月(如冬季或秋季)，可采集體服用驅(qū)蟲藥物。驅(qū)出的蟲和糞便應(yīng)及時(shí)處理，避免其污染環(huán)境。
2.注意個(gè)人衛(wèi)生 養(yǎng)成良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后洗手;不飲生水，不食不清潔的瓜果;勤剪指甲;不隨地大便等。對(duì)餐館及飲食店等，應(yīng)定期進(jìn)行衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化檢查，禁止生水制作飲料等。
3.加強(qiáng)糞便管理 搞好環(huán)境衛(wèi)生，對(duì)糞便進(jìn)行無害化處理，不用生糞便施肥，不放牧豬等。 使用無害化人糞做肥料，防止糞便污染環(huán)境是切斷蛔蟲傳播途徑的重要措施。在使用水糞做肥料的地區(qū)，可采用五格三池貯糞法，使糞便中蟲卵大部分沉降在池底。由于糞水中游離氨的作用和厭氧發(fā)酵，蟲卵可被殺滅，同時(shí)也會(huì)增加肥效。利用沼氣池發(fā)酵，既可解決農(nóng)戶照明、煮飯;又有利糞便無害化處理。可半年左右清除一次糞渣。此時(shí)，絕大部分蟲卵已失去感染能力。在用于糞做肥料的地區(qū)，可采用泥封堆肥法，三天后，糞堆內(nèi)溫度可上升至52℃或更高，可以殺死蛔蟲卵。
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