病理生理學/判斷死亡的根據

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病理生理學

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    - 判斷死亡的根據

判定死亡，即判定腦死亡——全腦機能不可逆的停止的根據應當是：各種有關檢查的結果都一致表明，腦干和大腦兩半球的機能已全部、永遠地消失。根據近年研究，判定腦死亡的主要根據可大致歸納如下：

1、不可逆昏迷和大腦無反應性不可逆昏迷（irreversible coma）是不能逆轉的意識喪失狀態。所謂大腦無反應性（cerebral unresponsivity）是指深度昏迷的患者對施加的外界刺激不發生有目的的反應，不聽從指揮，不自動地發聲，在給予疼痛性刺激時也不反應發聲。

2、呼吸停止無自動呼吸，表現為至少需要進行15分鐘的人呼吸后，仍無自動呼吸。

3、瞳孔散大是重要根據，但非絕對必需，有的患者可無瞳孔散大，但瞳孔固定（對光反應消失）是必有的。

4、顱神經反射消失包括瞳孔反射，角膜反射，視聽反射（oculoauditoryreflex眼向拍手處轉動），咳嗽反射，惡心反射，吞咽反射等的消失。

5、腦電波消失應當注意的是過量的中樞神經系統抑制藥中毒和冬眠狀態時，腦電波也處于零電位，但這種狀態不一定是腦死亡的表現。除此以外，零電位腦電圖是表示腦死亡的重要根據之一。

如果可能，再加用動脈造影等方法證明腦血液循環停止，則可進一步肯定腦死亡的診斷。至于確診腦死亡所需的時間，一般認為上述5項檢查結果持續存在24小時而無逆轉傾向時，即可宣告死亡。近來也有人認為這些結果只需持續存在6小時就可發出死亡通知。而且，如果有一次腦血管造影證明腦血管灌流完全停止，就可以立刻宣告死亡。

有沒有條件做腦血管造影和腦電圖，沒有條件用人工呼吸機進行搶救時，一般就可以根據心跳和呼吸的永久性停止來診斷腦死亡，因為已經證明，心跳和呼吸的不可逆停止如不作搶救，很快就會導致全腦機能的永久性地喪失。

腦死亡等新概念的提出，對于器官移植來說，有非常重要的實踐意義。器官移植能否成功，長期效果是否良好，在很大程度上取決于移植器官從供者身上摘除時和摘除前一定時間內血液的灌流情況。從血液循環已經停止的供者，特別是血液循環停止以前有持續低血壓的供者取下的器官的移植效果，一般要比摘除前仍有較好血液灌流的器官的效果為差。實踐證明，已經確診腦死亡借助人工呼吸在一定時間內維持著血液循環的患者（實際上是死者）是器官移植的良好供者，用他們的器官移植給適當的受者，可獲得好效果。國外已有法律規定，只要醫生確診病人已經發生腦死亡，就可以取其器官進行移值。

腦死亡概念的提出，使人們對復蘇的概念也應作出新的考慮，因為一旦醫生明確宣告腦死亡，復蘇或復活就完全不能實現。復蘇成功，必須表明機體尚未發生腦死亡。

腦死亡概念的提出，使醫生們能精確地判定死亡時間的發生，對于解決可能牽涉到的一些法律問題，也是有利的。

對比關于死亡的新舊概念，可以看出傳統概念中有一些不妥之處。

1、將涉死期歸屬于死亡過程是不妥的。涉死期中，病人只是垂死（dying）而并未死亡，亦即尚未發生腦死亡。

2、將臨床死亡的標志簡單地概括為心跳，呼吸完全停止和反射消失，是不夠全面的。延髓型小兒麻痹癥病人的自動呼吸可以完全停止；某些心跳病患者的心跳也可以完全停止，但他們可分別借助于人工呼吸和起搏器而繼續存活。可見，在上述情況下，對自動呼吸或心跳完全停止甚至永久性停止的某些病人，如果及時采用適當措施，可使病人非但不發生臨床死亡，而且還可能長期存活。反之，心跳的存在也并不一定意味著生命的存在；如前所述，確診腦死亡繼續人工呼吸的某些患者（實際上是死者），其血液循環還可能持續數周。

3、整體死亡時，盡管各器官組織的死亡和崩解并不同時發生，而是在一段相當長的時間中相繼出現，但是把整體死亡看成是經歷瀕死期，臨床死亡期和生物學死亡期三個階段的一個過程，也未必恰當。因為第一，機體各組織的崩解破壞，即所謂生物死亡期的變化，雖然一般都在心跳、呼吸停止以后發生，但有些也可在心跳、呼吸停止以前出現，因此，生物學死亡期和前面兩個時期就難于截然劃分。第二，把死亡看成是一個過程，對于準確地宣布死亡的時間也會造成一定的困難，而準確宣布死亡時間，往往正是社會和法律所需要的。

把死亡看成是一個事變（event）而不看成是象前文所述那樣一個過程，似比較合理。這個事變就是腦死亡。醫師們可以準確地診斷死亡，并通知死亡的時間，盡管死者體內的許多器官、組織還要經歷一段時間才相繼發生死亡。由此可見，用關于死亡的新概念來取代和補充傳統概念，不論在理論上或實踐上都有重要的意義。