消化病學/腸結核

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消化病學

腹內結核
- 腸結核
- 結核性腹膜炎
- 腸系膜淋巴結核

腸結核是臨床上較為常見的肺外結核病，是因結核桿菌侵犯腸道而引起的慢性感染。絕大多數繼發(fā)于腸外結核，特別是開放性肺結核。發(fā)病年齡多為青壯年，女略多于男。

【病因及發(fā)病機理】

腸結核一般都由人型結核桿菌引起，偶有因飲用帶菌牛奶或乳制品罹患牛型結核者，結核桿菌侵犯腸道的主要途徑有：

一、胃腸道感染　為腸結核的主要感染方式，患者原有開放性肺結核，因經常吞咽含有結核菌的自身痰液而繼發(fā)感染；或經常與肺結核患者密切接觸。又忽視消毒隔離措施可引起原發(fā)性腸結核。

結核桿菌被食入后，因其具有含脂外膜，多數不被胃酸殺滅。病菌到達腸道（特別是在回盲部）時，含有結核桿菌的食物已成食糜，有較大機會直接接觸腸粘膜，同時因回盲部存在著生理性潴留及逆蠕動，更增加感染機會。加之回盲部有豐富的淋巴組織，對結核的易感性強，因此，回盲部即成為腸結核的好發(fā)部位。

二、血行播散　血行播散也是腸結核的感染途徑之一。見于粟粒型結核徑血行播散而侵犯腸道。

三、鄰近結核病灶播散　腸結核還可由腹腔內結核病灶直接蔓延而引起，如輸卵管結核、結核性腹膜炎、腸系膜淋巴結核等。此種感染系通過淋巴管播散。

結核病和其它許多疾病一樣，是人體和細菌（或其它致病因素）相互作用的結果。只有當入侵的結核桿菌數量較多、毒力較強，并有機體免疫功能異常（包括腸道功能紊亂引起的局部抵抗力削弱）時，方能致病。

【病理】

腸結核好發(fā)于回盲部，依次為升結腸、空腸、橫結腸、降結腸、闌尾、十二指腸及乙狀結腸等處，偶有位于直腸者。胃結核亦有報導，但極少見。

結核菌侵入腸道后，其病理變化隨人體對結核桿菌的免疫力與過敏反應的情況而定。當感染菌量多，毒力大，機體過敏反應強時，病變往往以滲出為主。并可有干酪樣壞死并形成潰瘍，稱為潰瘍型腸結核；若感染較輕，機體免疫力（主要是細胞免疫）較強時，病變常為增生型，以肉芽組織增生為主，形成結核結節(jié)并進一步纖維化，稱為增生型腸結核。實際上兼有潰瘍與增生兩種病變者，并不少見，此稱為混合型或潰瘍增生型腸結核。

一、潰瘍型腸結核　結核桿菌侵入腸壁后，首先腸壁集合淋巴組織有充血、水腫及滲出等病變，進一步發(fā)生干酪樣壞死，隨后形成潰瘍并向周圍擴展，潰瘍邊緣可不規(guī)則，深淺不一，有時可深達肌層或漿膜層，甚至累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結。潰瘍型腸結核常與腸外組織粘連，因此腸穿孔發(fā)生率低。腸結核的潰瘍可隨腸壁淋巴管擴展，多呈環(huán)狀。在修復過程中，因有大量纖維組織增生和瘢痕形成，易導致腸腔環(huán)形狹窄。此外，潰瘍部位的血管有閉塞性內膜炎，所以潰瘍型腸結核很少引起大出血。

二、增生型腸結核　常見于盲腸和升結腸。初期局部水腫、淋巴管擴張。慢性期有大量結核性肉芽組織和纖維組織增生，主要在粘膜下層，呈大小不等的結節(jié)，嚴重者呈瘤樣腫塊突入腸腔并形成腸狹窄，甚則引腸梗阻。病變的腸段變窄增厚，或與周圍組織粘連，形成腫塊。回腸往往因盲腸慢性梗阻而擴大。

【臨床表現】

多數起病緩慢，病程較長，典型臨床表現歸納如下：

一、腹痛　因病變常累及回盲部，故疼痛最常見于右下腹，觸診時可發(fā)現局限性壓痛點。疼痛亦可位于臍周，系回盲部病變牽引所致，疼痛一般較輕，呈隱痛或鈍痛，亦有表現為間歇性疼痛，常于進餐時或餐后誘發(fā)，此為進食引起胃回腸反射或胃結腸反射所致；餐后疼痛系病變的腸曲痙攣或蠕動增強，因而疼痛常伴有便意，便后可使疼痛緩解。增生型腸結核并發(fā)腸梗阻時，腹痛主要為絞痛，并有腸梗阻的相應癥狀。

二、腹瀉與便秘　腹瀉是潰瘍型腸結核的主要癥狀之一，這是因腸曲炎癥和潰瘍的刺激，使腸蠕動加速、排空過快以及繼發(fā)性吸收不良所致。排便一般每日－4次，多為糊狀便，輕者僅含少量粘液，嚴重者腹瀉可每日達10余次，便中有粘液及膿液，血便較少見。此外還可間有便秘，糞便呈羊糞狀，或腹瀉一便秘交替出現。

三、腹部腫塊　主要見于增生型腸結核，腸壁局部增厚形成腫塊。當潰瘍型腸結核和周圍組織粘連，或并有腸系膜淋巴結核等，均可形成腫塊而被捫及。腹塊常位于右下腹，中等硬度，可有輕壓痛，有時表面不平，移動度小。

四、全身癥狀　潰瘍型腸結核常有結核毒血癥，如午后低熱、不規(guī)則熱，弛張熱或稽留熱，伴有盜汗，可有乏力、消瘦、貧血營養(yǎng)不良性水腫等癥狀和體征，并可有腸外結核特別是結核性腹膜炎、肺結核等有關表現，增殖型腸結核多無結核中毒癥狀，病程較長，全身情況較好。

【實驗室及其他檢查】

一、血象與血沉　白細胞總數一般正常，淋巴細胞常偏高，紅細胞及血紅蛋白常偏低，呈輕、中度貧血，以潰瘍型患者為多見。在活動性病變患者中，血沉常增快。

二、糞便檢查　增生型腸結核糞便檢查多無明顯改變。潰瘍型腸結核糞便鏡檢可見少量膿細胞和紅細胞。糞便濃縮找結核菌，只有痰菌陰性時，才有意義。

三、X線檢查　X線鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查對腸結核診斷具有重要意義。并發(fā)腸梗阻的患者只宜進行鋇劑灌腸，以免鋇餐檢查加重梗阻，潰瘍型腸結核腸段多有激惹現象，鋇劑排空很快，且充盈不佳，病變上下兩端腸段鋇劑充盈良好，此稱為跳躍征象。增生型腸結核等征象。有腸梗阻時，近端腸曲常明顯擴張。

四、纖維結腸鏡檢　可直接觀察全結腸、盲腸及回盲部的病變，并可行活檢或取樣作細菌培養(yǎng)。

【診斷及鑒別診斷】

典型病例的診斷一般無困難。但疾病早期，常因癥狀不明顯或缺乏特征性而易漏診。下列幾點可做為診斷本病的依據。

一、臨床表現有長期發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹瀉（或便秘）的青壯年患者。

二、肺結核或其它腸外結核患者原病灶已好轉，但消化道癥狀和結核毒血癥狀反見加重者。

三、右下腹腫塊伴壓痛，或出現原因不明的不完全性腸梗阻表現者。

四、胃腸X線檢查回盲部有激惹、鋇劑充盈缺損或狹窄征象者。

對于疑有腸結核的患者，在初步排除相關的疾病后，仍難確診時，可給予抗結核藥物，治療兩周，觀察療效，以幫助診斷。

本病應與下列疾病相鑒別：

一、克隆病　本病的臨床表現和X線征象與腸結核極為酷似，有時甚難鑒別，可借助下列幾點協(xié)助診斷：①本病無肺結核或腸外結核病史；②病程一般更長，不經抗結核治療可出現間斷緩解；③糞便及其它體液及分泌物檢查無結核菌；④X線檢查可見病變以回腸未端為主，有多段腸曲受累，并呈節(jié)段性分布；⑤腸梗阻、糞瘺等并發(fā)癥較腸結核更為多見；⑥切除病變腸段作病理檢查無干酪樣壞死，鏡檢與動物接種均無結核桿菌。

二、右側結腸癌　①本病發(fā)病年齡多為40歲以上中老年人；②無長期低熱、盜汗等結核毒血癥及結核病史；③病情進行性加重，消瘦、蒼白、無力等全身癥狀明顯；④腹部腫塊開始出現時移動性稍大且無壓痛，但較腸結核腫塊表面堅硬，結節(jié)感明顯；⑤X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，病變局限，不累及回腸；⑥腸梗阻較早、較多出現；⑦纖維結腸鏡檢可窺見腫瘤，活檢常可確診。在臨床上結腸癌的發(fā)病率較腸結核為高。

三、阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫　腸阿米巴或血吸蟲病可形成肉芽腫病變，在鑒別診斷上應注意。該類疾病無結核病史，膿血便較常見，糞便中發(fā)現有關的病原體，直腸及結腸鏡常可證實診斷，相應的特異性治療有效。

四、其他疾病　除上述疾病外，腸結核尚應與下列疾病鑒別：以腹痛、腹瀉為主要表現者應與腹型淋巴瘤、腸放線菌病相鑒別；以急性右下腹劇痛為主要表現者應注意避免誤診為急性闌尾炎；以慢性腹痛牽扯上腹部者易與消化性潰瘍、慢性膽囊炎混淆；有稽留高熱者需排除傷寒。

【治療】

腸結核的治療與肺結核一樣，均應強調早期、聯(lián)合、適量及全程用藥。

一、休息與營養(yǎng)　合理的休息與營養(yǎng)應作為治療結核的基礎。活動性腸結核應強調臥床休息，減少熱量消耗，改善營養(yǎng)，增加機體抗病能力。

二、抗結核藥物治療　抗結核藥物選擇、用法詳見肺結核。一般可分長療程法與短療程法：

（一）長療程法　此系標準療法，用異菸肼、鏈霉素兩藥或加對氨基水揚酸三藥聯(lián)合應用。全程需12－18個月。

（二）短療程法　療程縮短至6-9個月其療效與復發(fā)率和長療程法取得同樣滿意效果。一般用異菸肼和利福平二種殺菌劑聯(lián)合，對嚴重腸結核或伴有嚴重腸外結核者，宜加鏈霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇三藥聯(lián)合。此種短療程法需注意藥物對肝臟的損害。可用利福啶代替利福平，每日mg，毒性似較利福平為低。

三、對癥處理和手術治療　腹痛可用顛茄、阿托品或其它抗膽堿藥物。不完全性腸梗阻有時需行胃腸減壓，并糾正水、電解質紊亂。有貧血及維生素缺乏癥表現者，對癥用藥。

手術治療主要限于完全性腸梗阻，或部分性腸梗阻經內科治療未見好轉者，急性腸穿孔引起糞瘺經保守治療未見改善者；大量腸道出血經積極搶救未能止血者。

【預防】

腸結核常繼發(fā)于肺結核，故應對原發(fā)病診斷，積極治療，加強公共衛(wèi)生宣傳，教育患者避免吞咽痰液及不隨地吐痰，提倡使用公筷，牛奶應充分消毒。