急診醫(yī)學(xué)/高血壓危象的急診處理
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一、概述
高血壓可分為良性和惡性?xún)尚汀盒杂址Q(chēng)急進(jìn)型高血壓，舒張壓很高，引起腎臟壞死性小動(dòng)脈炎，氮質(zhì)血癥，如不治療，大約一年死亡。惡性高血壓在原發(fā)性高血壓中發(fā)生率為1%。
1914年Volhard和Fahr首先闡述了惡性高血壓的臨床表現(xiàn)和病理改變，以后Keith等進(jìn)一步描述了惡性高血壓時(shí)視網(wǎng)膜出血、滲出和視乳頭水腫等眼底改變。在有效的聊壓藥應(yīng)用之前，惡性高血壓發(fā)生率高，舒張壓大于15.35kPa(115mmHg)者，如不予降壓治療，10%～20%病人可發(fā)生惡性高血壓。惡性高血壓的病死率也高，25%以下存活1年，5年存活率僅1%，多數(shù)死于腎功能衰竭。目前有效的降壓藥應(yīng)用于臨床，惡性高血壓的發(fā)生率下降，病死率亦降低。有效治療后，70%以上可存活1年，50%存活5年。
惡性高血壓時(shí)，舒張壓常大于17.3kPa(130mmHg)，有眼底視網(wǎng)膜滲出、出血，常有視乳頭水腫，日期腎功能可能正常，數(shù)周后可出現(xiàn)腎功能衰竭。當(dāng)惡性高血壓血壓突然升高，病情急劇惡化而危及生命時(shí)稱(chēng)高血壓危象。高血壓危象是以舒張壓突然升高達(dá)18.7kPa(140mmHg)以上或更高為特征，收縮壓相應(yīng)升高達(dá)33.3kPa(250mmHg)以上。血壓極度升高以至發(fā)生致命的血管壞死。高血壓危象可發(fā)生在緩慢型或急進(jìn)型高血壓，也可發(fā)生在過(guò)去血壓完全正常者，多為急性腎小球腎炎。原有慢性高血壓者發(fā)生高血壓危象，多為慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎或結(jié)締組織病。腎血管性高血壓或嗜鉻細(xì)胞瘤也可以發(fā)生高血壓危象。由于原發(fā)性高血壓占高血壓的90%以上，故高血壓危象也以原發(fā)性高血壓為多。
二、高血壓危象分型
（一）高血壓腦病 血壓突然急劇升高，發(fā)生嚴(yán)重血管病變導(dǎo)致腦水腫，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，頭痛為最初主訴，伴嘔吐、視力障礙、視乳頭水腫、神志改變，出現(xiàn)病理征、驚厥、昏迷等。腦脊液壓力可高達(dá)3.92kPa(400mmH2O)，蛋白增加。經(jīng)有效的降壓治療，血壓下降，癥狀可迅速緩解。
（二）高血壓危象伴顱內(nèi)出血 包括腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。
（三）兒茶酚胺突然釋放所致高血壓危象 見(jiàn)于嗜鉻細(xì)胞瘤。腫瘤可產(chǎn)生和釋放大量去甲基腎上腺素和腎上腺素，常見(jiàn)的腫瘤部位在腎上腺髓質(zhì)，也可在其他具有嗜鉻組織的部位，如主動(dòng)脈分叉、胸腹部交感神經(jīng)節(jié)等。表現(xiàn)為血壓急劇升高，伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、蒼白、大汗、麻木、手足發(fā)冷。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。某些病人發(fā)作有刺激誘因，如情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、按壓腫瘤、排尿、噴嚏等。發(fā)作間歇可無(wú)癥狀。通過(guò)發(fā)作時(shí)尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物VMA和血兒茶酚胺的測(cè)定可確診此病。
（四）高血壓危象伴急性肺水腫
（五）高血壓危象伴腎臟損害
（六）高血壓危象伴主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤
（七）妊娠高血壓綜合征 妊娠后期出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生子癇。
三、病理生理
（一）高血壓腦病 包括兩個(gè)過(guò)程，一為功能性改變，即腦血管擴(kuò)張，過(guò)多的腦血流灌注腦組織，引起高血壓腦病；另一為器質(zhì)性改變，即動(dòng)脈壁急性損傷，纖維蛋白樣壞死。這兩個(gè)過(guò)程發(fā)生在血壓極度升高之后，尚無(wú)腎素或其他體液因素參與時(shí)。經(jīng)動(dòng)物和臨床研究，發(fā)現(xiàn)血壓下降時(shí)血管擴(kuò)張，血壓上升時(shí)血管收縮，通過(guò)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制維持恒定的腦血流量。但當(dāng)平均動(dòng)脈壓超過(guò)24kPa(180mmHg)，自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制喪失，收縮的血管突然擴(kuò)張，腦血流量過(guò)多，液體從血管溢出，導(dǎo)致腦水腫和高血壓腦病。腦循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)的平均血壓閾值正常者為16kPa(120mmHg)，而高血壓者為24kPa（平均血壓=舒張壓+1/3脈壓），故正常人血壓稍升高就發(fā)生高血壓腦病，而慢性高血壓者血壓升得很高時(shí)才出現(xiàn)高血壓腦病，在發(fā)生急性血管損傷時(shí)血壓上升的速度比升高的程度更為重要。
（二）小動(dòng)脈病變 腎臟和其他臟器的動(dòng)脈和小動(dòng)脈急性血管病變，內(nèi)膜損傷，促使血小板聚集，纖維蛋白沉積，內(nèi)膜細(xì)胞增生，微血管血栓形成。
（三）腎損害 嚴(yán)重高血壓引起腎血管損害，造成腎缺血，通過(guò)腎素-血管緊張素系統(tǒng)，腎素分泌增加，使血管收縮，醛固酮分泌增加，血容量增多從而使血壓更高。
（四）微血管內(nèi)凝血 微血管溶血性貧血，伴紅細(xì)胞破碎和血管內(nèi)凝血。
（五）妊娠高血壓綜合征 經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，妊娠時(shí)子宮胎盤(pán)血流灌注減少，使前列腺素（PGE）在子宮合成減少，從而促使腎素分泌增加，通過(guò)血管緊張素系統(tǒng)使血壓升高。妊娠中毒癥出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，經(jīng)腎活檢發(fā)現(xiàn)纖維蛋白和免疫球蛋白沉積在腎小球，從而認(rèn)為腎臟損害由免疫機(jī)制所致。有人認(rèn)為抗胎盤(pán)抗體可能為此免疫反應(yīng)的原因，此觀(guān)點(diǎn)雖未被普遍接受，但為探索妊娠中毒癥的機(jī)理開(kāi)辟了一條新的途徑。
四、臨床表現(xiàn)
（一）血壓 舒張壓高于17.3kPa(130mmHg)，血壓突然升高，病程進(jìn)展急劇。
（二）眼底視網(wǎng)膜病變 出血、滲出或（和）視乳頭水腫。
（三）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷。
（五）腎臟 少尿、氮質(zhì)血癥、尿毒癥的表現(xiàn)。
高血壓危象如不及時(shí)治療，患者迅速死于腦損害，更多病人死于腎功能衰竭。如及時(shí)治療，血壓下降，高血壓腦病恢復(fù)。惡性高血壓的預(yù)后與腎臟損害程度密切相關(guān)，一組惡性高血壓資料表明尿素氮低于180mg/L，5年存活率為64%；尿素氮高于180mg/L者，5年存活率僅23%。
五、高血壓危象的治療原則
（一）應(yīng)盡快使血壓下降 做到迅速、安全、有效。至于血壓下降程度則因人而異，如腎功能正常，無(wú)腦血管病或冠心病者則血壓可降至正常。但如病人為60歲以上高齡，有冠心病，或腦血管病，或腎功能不全，血壓下降過(guò)快過(guò)猛可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈或腦動(dòng)脈供血不足或少尿，其安全的血壓水平是21.3～24.0/13.3～14.7kPa(160～180/100～110mmHg)。開(kāi)始時(shí)降壓藥劑量宜小，使舒張壓降至16.0kPa(120mmHg) 。密切觀(guān)察是否有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，心輸出量降低，少尿等現(xiàn)象。然后逐漸增加劑量，使舒張壓降至14.7kPa(110mmHg)。1～2日內(nèi)逐漸降至13.3kPa(100mmHg)，應(yīng)使病人能夠耐受血壓下降的速度。靜脈用藥者1～2天內(nèi)應(yīng)加上口服降壓藥，爭(zhēng)取短期內(nèi)停用靜脈給藥。如一藥無(wú)效可合并用藥以提高療效減少副作用。
（二）根據(jù)病情選擇用藥 以適宜的速度達(dá)到降壓目的。硝普鈉數(shù)秒鐘起作用，低壓唑數(shù)分鐘起作用，利血平、甲基多巴、長(zhǎng)壓定數(shù)小時(shí)起作用。高血壓危象時(shí)常用的降壓藥作用時(shí)間及優(yōu)、缺點(diǎn)見(jiàn)表18-1。其中以硝普鈉最為理想，無(wú)條件用硝普鈉時(shí)，可靜注低壓唑，如病情不十分緊急，可肌注利血平。
表18-1 幾種胃腸道外給藥的降壓藥的比較
| 藥物 | 劑量及用法 | 作用時(shí)間 | 最大作用時(shí)間 | 持續(xù)時(shí)間 | 優(yōu)點(diǎn) | 缺點(diǎn) | 副作用 |
| 硝普鈉 | 50～400μg/min靜滴 | <1min | 1～2min | 2～5min | 有效，作用持久，強(qiáng) | 須監(jiān)測(cè)血壓 | 惡心 |
| 低壓唑 | 75～300mg靜注 | 1min | 2～4min | 4～12h | 作用快，持久 | 劑量固定，低血壓 | 心動(dòng)過(guò)速，惡心，臉紅 |
| 利血平 | 0.5～1mg肌注 | 1（1/2）～3h | 3～4h | 6～24h | 逐漸起作用，持久 | 作用慢 | 抑制鼻堵 |
（三）監(jiān)護(hù) 病人以在CCU或ICU治療為宜，以獲得密切的監(jiān)測(cè)，避免脫水或補(bǔ)液過(guò)多，前者可引起腎前性氮質(zhì)血癥，后者可使血壓進(jìn)一步升高，并可引起心力衰竭。
（四）防治腦水腫 高血壓腦病時(shí)加用脫水劑甘露醇、速尿等治療；腦水腫、驚厥者鎮(zhèn)靜止驚，如肌注苯巴比妥鈉、安定、水合氯醛灌腸等。
（五）抗心衰 合并急性左心衰竭時(shí)予強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管治療，選用硝普鈉最為理想。
（六）合并氮質(zhì)血癥者 應(yīng)予血液透析治療。
（七）嗜鉻細(xì)胞瘤合并高血壓危象時(shí) 由于瘤體分泌大量?jī)翰璺影芬鹧獕杭眲∩撸中g(shù)前應(yīng)選用α受體阻滯劑酚妥拉明降低血壓。
（八）合并妊娠高征時(shí) 早期通過(guò)限制活動(dòng)和鹽的攝入足以增加子宮、胎盤(pán)和腎的血流。如蛋白尿加重、血壓升高、視力下降、尿量減少，體重增加或頭痛應(yīng)住院治療，尤其是頭痛應(yīng)引起重視，提示可能發(fā)生子癇，在子癇發(fā)生之前應(yīng)終止妊娠。若病人發(fā)生子癇，應(yīng)靜脈注射硫酸鎂（10%10ml），給予鎮(zhèn)靜劑（以安定較適宜，必要時(shí)靜注10～20mg）、中樞神經(jīng)抑制劑，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免激惹而再度發(fā)生子癇。舒張壓大于或等于15.35kPa(115mmHg)者應(yīng)積極降壓治療。子癇發(fā)生后應(yīng)延緩分娩，以子癇停止發(fā)作24～48h分娩為宜。
（九）惡性高血壓 往往迅速發(fā)生高血壓危象，必須積極治療，根據(jù)臨床癥狀的輕重決定降壓速度。病情危急的惡性高血壓，舒張壓高于20kPa(150mmHg)，需數(shù)小時(shí)內(nèi)下降，而處在惡性高血壓早期，病情尚不十分危急，血壓可在數(shù)天內(nèi)下降，可口服或間斷靜脈給藥。惡性高血壓伴氮質(zhì)血癥者即使積極治療，遠(yuǎn)期存活率仍低，故應(yīng)在腎功能損害前積極降壓治療。惡性高血壓出現(xiàn)栓塞性微血管病變、血管內(nèi)膜損傷、血小板聚集、纖維蛋白沉積、內(nèi)膜細(xì)胞增生導(dǎo)致腎小動(dòng)脈狹窄，氮質(zhì)血癥，故有人提出溶栓和抗凝治療可減少或抑制內(nèi)膜增生。惡性高血壓75%患者起病時(shí)有體重下降，由于丟鈉、丟水之故，尿內(nèi)丟鈉500mmol/d,1/3病人有低鈉血癥，故對(duì)體重下降的惡性高血壓病人不宜限制鈉鹽攝入，因?yàn)榈外c可促使腎素分泌，加重惡性高血壓的血管病變。
六、幾種常用的高血壓急癥降壓藥
（一）胃腸道以外用藥
1．硝普鈉 硝普鈉為強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張劑，作用迅速，調(diào)節(jié)滴速可使血壓滿(mǎn)意地控制在預(yù)期水平，停藥后血壓迅速上升，故不至于發(fā)生低血壓。靜脈點(diǎn)滴數(shù)為50～400μg/min，適用于高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、惡性高血壓。由于硝普鈉降低心臟的前、后負(fù)荷，對(duì)高血壓危象合并左心衰竭者尤為適宜。在無(wú)條件監(jiān)測(cè)硝普鈉的代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽的血濃度時(shí)，應(yīng)用硝普鈉不宜超過(guò)1周，一般數(shù)天之后盡早改為口服降壓藥，因?yàn)榱蚯杷猁}可引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng)。
2．低壓唑 低壓唑亦為強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張劑，降壓作用迅速。過(guò)去主張一次靜脈注射300mg，目前推薦分次注射，每次或150mg，以避免血壓下降過(guò)低。
3．利血平 為中樞及周?chē)?a href="/w/%E6%80%A7%E4%BA%A4" title="性交">性交感神經(jīng)阻滯劑，以耗竭交感神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素為主要作用。用于惡性高血壓尚無(wú)高血壓危象立即危及生命者，可肌注0.5～1mg。作用較慢，常需數(shù)小時(shí)才能達(dá)到血壓下降。
（二）口服降壓藥 高血壓危象時(shí)胃腸道以外應(yīng)用降壓藥使血壓下降后應(yīng)盡快改用口服降壓藥，對(duì)頑固的高血壓可選用以下藥物。
1．巰甲基丙脯氨酸（Captopril） 為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，抑制血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生，使血管擴(kuò)張，外圍阻力降低，血壓下降，同時(shí)又減少醛固酮分泌，排鈉保鉀有利于降低血壓。與利尿劑合用降壓效果更好，并可彌補(bǔ)利尿劑排鉀導(dǎo)致低血鉀的副作用。劑量為25～100mg，一日3次，口服。口服后20～30min降壓作用達(dá)高峰。該藥對(duì)高腎素性腎血管性高血壓療效更為滿(mǎn)意。巰甲基丙脯氨酸可降低肌酐清除率，從而使BUN和肌酐上升，需加注意。不良反應(yīng)有皮疹、蛋白尿、粒細(xì)胞減少等。
2．長(zhǎng)壓定（Minoxidil） 為血管擴(kuò)張劑，適用于頑固性高血壓。該藥不影響腎血流量和腎小球過(guò)濾率，可用于腎功能不全者。劑量為2.5～40mg/d。副作用有多毛、水鈉潴留，此為不能長(zhǎng)期堅(jiān)持服用的原因。亦可反射性引起心動(dòng)過(guò)速。
3．哌唑嗪（Prazosin） α受體阻滯劑，擴(kuò)張血管降低外周阻力。對(duì)心排出量、心率、腎血流量和腎小球過(guò)濾率影響不大。口服1～2h血漿濃度達(dá)高峰。據(jù)點(diǎn)為位置性低血壓，故首劑不宜太大以免發(fā)生低血壓，第一劑可在睡前口服0.5mg，以后逐漸加量，從1mg，一日3次開(kāi)始，降壓劑量為3～20mg/d。
4．鈣拮抗劑 抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，抑制血管平滑肌收縮，導(dǎo)致血管擴(kuò)張血壓下降。1976年Aloki等首次證實(shí)硝苯吡啶治療惡性高血壓有效，以后陸續(xù)有21位作者用硝苯吡啶治療高血壓急癥和嚴(yán)重高血壓共439例，發(fā)現(xiàn)口服硝苯吡啶10～20mg后血壓下降24%，口服30min達(dá)最大降壓作用，持續(xù)3～5h。98%病人血壓降至預(yù)期水平，認(rèn)為該藥對(duì)高血壓急癥患者可迅速、有效而且安全地降低血壓，尤其適用于心絞痛伴高血壓危象者。缺點(diǎn)是血管擴(kuò)張引起頭暈、頭痛、反射性心動(dòng)過(guò)速、水腫，起效迅速而強(qiáng)烈時(shí)可導(dǎo)致低血壓，對(duì)某些病人可能加重腦水腫和高血壓腦病。
5．氨酰心安（Atenolol） 為心臟選擇性β受體阻滯劑。Bannan等證實(shí)口服氨酰心安100mg治療血壓高于26.7/17.3kPa(200/130mmHg)的嚴(yán)重高血壓患者，12h內(nèi)血壓逐漸下降，收縮力下降7.47kPa(56mmHg)，舒張壓下降5.33kPa(40mmHg)，而無(wú)副作用。認(rèn)為氨酰心安適用于需迅速降壓而又不能過(guò)猛以至引起心腦腎缺血的病人。口服劑量為25～100mg，一日1次，缺點(diǎn)為可引起心動(dòng)過(guò)緩。
（朱文玲）
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