家庭診療/排卵問題導致不育

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默克家庭診療手冊

婦女保健
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每26～35天有一次規(guī)則月經周期的婦女，通常每月都有一個卵子從卵巢釋放。排卵前可能有乳房觸痛、下腹脹和情緒變化等癥狀，也可能不出現(xiàn)這些癥狀。如果婦女月經周期不規(guī)則，或沒有月經（閉經）（見閉經和子宮異常出血），在開始用刺激排卵治療之前，應先查明原因。

監(jiān)測排卵

確定是否確有排卵是不孕癥診斷的重要組成部分。每天清晨起來時，立即測量基礎體溫（完全休息時的體溫）。可用來確定是否有排卵和排卵發(fā)生的時間。基礎體溫到最低點時，提示排卵快要發(fā)生。隨后，體溫上升0.3～0.5℃，并持續(xù)一段時間，表示已經發(fā)生排卵。但基礎體溫并不完全可靠，它不是一個排卵的精確指示器。最好有一種方法能預測兩天內發(fā)生排卵。目前更準確的方法有：超聲波掃描監(jiān)測排卵和測定黃體生成激素（一種誘發(fā)排卵的激素）監(jiān)測排卵。在排卵前24～36小時尿中黃體生成激素的水平達到最高值。還可以測定血中孕激素水平或尿中孕激素代謝產物的水平，若有明顯升高，表示已經發(fā)生排卵。

在預計排卵日后10～12天取子宮內膜活檢，如果觀察到排卵后子宮內膜特有的變化，說明排卵已經發(fā)生（見雌激素與生殖）。

治療

選擇誘導排卵的藥物是治療排卵障礙的主要方法。對長期不排卵的患者，最好用克羅米芬。開始可用甲孕酮誘發(fā)“月經”，然后服用5天克羅米芬。在停服克羅米芬后5～10天（平均7天）通常都有排卵，并在排卵后14～16天來月經。

如果患者在用克羅米芬后沒有來月經，應做妊娠試驗；如果檢查結果證明沒有懷孕，可加大克羅米芬的劑量，重復治療周期，直到出現(xiàn)排卵或劑量達到最高限為止。確定治療劑量后，至少要按這一劑量治療6個周期再變更。很多患者是在第6次用藥時出現(xiàn)排卵而懷孕的。總的來說，用克羅米芬治療的患者，約有75％～80％發(fā)生了排卵，但只有40％～50％受孕，其中約5％是多胎妊娠，主要是雙胎。

由于擔心長期使用克羅米芬可能與患卵巢癌的危險性增高有關，應采取一些預防措施，如治療前要對患者進行全面檢查，治療期間密切監(jiān)護，限制治療周期的次數(shù)等。

克羅米芬的副作用有：陣發(fā)性潮熱、腹脹、乳房觸痛、惡心、視力異常和頭痛。克羅米芬治療的患者中，約有5％出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征，發(fā)生卵巢過度長大、腹水等。為盡量防止過度刺激綜合征出現(xiàn)，應盡可能用最低有效劑量，如果卵巢長大，應停止用藥。

如果用克羅米芬治療，患者沒有排卵和受孕，應試用人絕經期促性腺激素治療。這種激素從絕經后婦女的尿中提取。由于人絕經期促性腺激素價格昂貴。并有較嚴重的副作用，在一般情況下不推薦試用。只有在確診是排卵因素引起不孕，并排除精子和輸卵管等不孕因素后再用。即使這樣，治療期也應由有用藥經驗的醫(yī)生密切觀察。

人絕經期促性腺激素經肌肉注射給藥，刺激卵泡成熟。可以測定血中雌二醇水平和用超聲波掃描檢查來監(jiān)測卵泡成熟的情況。根據(jù)患者對激素的反應，調節(jié)用藥劑量。卵泡成熟后，注射人絨毛膜促性腺激素，激發(fā)排卵。經這類治療的患者，95％以上有排卵，但只有50％～75％受孕，其中10％～30％是多胎妊娠，主要是雙胎。

人絕經期促性腺激素的嚴重副作用是卵巢過度刺激綜合征。在用藥婦女中有10％～20％出現(xiàn)這種副作用。卵巢過度刺激綜合征可危及生命，但如果能密切觀察治療過程，當患者出現(xiàn)過度反應時，立即停用人絨毛膜促性腺激素，可以避免這類副作用。人絨毛膜促性腺激素有增加患卵巢癌危險的可能性，但證據(jù)尚不足。

有時，由于下丘腦不能分泌排卵所必須的促性腺激素釋放激素，而導致不排卵。可用人工合成的促性腺激素釋放激素來誘導排卵。這種治療出現(xiàn)卵巢過度刺激的危險率較低，不必過分監(jiān)護。