中醫傷科按摩學/關節脫位概述

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中醫傷科按摩學

關節脫位概論
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- 關節脫位概述

關節脫位，亦稱關節脫臼、脫骱、出臼、脫繆、骨錯等。凡是構成關節的骨端關節面相互之間的關系越出正常范圍，引起疼痛和功能障礙者，即謂之脫位。脫位可分為脫臼與錯位兩種。全身除肩關節、髖關節、顳頜關節脫位稱脫臼外，其余關節脫位均稱為錯位。脫位多發生于活動范圍較大的關節。在全身關節中，以肩關節、肘關節、髖關節和顳頜關節脫位較為常見。

【病因病理】

關節脫位，多數是由直接或間接暴力所引起，其中以間接暴力所致者為常見。個別病例可因肌肉強烈收縮的內力或病理因素而引起。另外，關節脫位還與年齡、性別、職業、體質等因素有關。舉例說明如下：

1．身體向側方栽倒時，因肩部著地或直接沖撞，所致的肩關節脫位為直接暴力所引起。

2．踢足球時引起的髖關節或膝關節脫位，為間接暴力所致。

3．個別人因打哈欠而發生的顳下頜關節脫位，是由肌肉收縮的內力所致。常發生于年老體弱，肝腎虧損，筋肉松弛者。

4．關節本身及其周圍組織疾病（如化膿、結核等）引起關節破壞，而導致病理性脫位。如小兒癱瘓等疾病，由于關節周圍筋肉組織松弛，可引起關節全脫位或半脫位，臨床常見于肩關節和髖關節。

5．由于先天性發育缺陷引起的脫位，稱為先天性脫位。如兒童的先天性髖關節脫位。

此外，創傷性脫位還與關節結構特點、活動程度、使用情況及其所處的位置等有一定關系。如肩關節，其肱骨頭大、關節盂小而淺，關節囊的前下方缺乏筋肉保護，加上肩關節活動機會多與活動范圍大，故容易發生脫位；小兒因橈骨小頭發育不健全，環狀韌帶松弛，常發生橈骨小頭半脫位。

關節脫位的主要病理改變，是骨端關節面的對應關系超越正常范圍，常伴有關節囊的撕裂或松弛，關節周圍的韌帶、肌腱、肌肉損傷引起血管破裂，并在關節囊內、外迅速形成血腫。有時可因暴力過大，造成骨端關節面及關節邊緣部骨折及血管、神經損傷。若脫位時間較久，由于關節囊內、外血腫機化，疤痕組織充填于關節腔內，使脫位之關節與周圍筋肉組織形成粘連，可造成復位的困難，甚至使復位難以成功。

1.按脫位的原因分為

(1)外傷性脫位，由外界暴力引起的脫位。

(2)病理性脫位，由關節本身疾病引起的脫位。

(3)先天性脫位，由先天發育引起，出生時即存在的脫位。

(4)習慣性脫位，反復多次發生的脫位，由第一次脫位處理不當，關節囊及其周圍筋骨肉組織未能很好的修復而引起。

2.按脫位的程度分為：

(1)全脫位，相鄰骨端相對應的關節面完全無接觸。

(2)半脫位，相鄰骨端關節面有部分接觸。

3.按脫位的時間分為：

(1)新鮮性脫位，脫位時間在3周以內者。

(2)陳舊性脫位，脫位時間超3周仍未復位者。

4.按脫位的方向分為：

(1)前脫位

(2)后脫位

(3)上脫位

(4)下脫位

(5)中心型脫位，股骨頭穿過髖臼底部，進入盆腔內，形成髖關節中心型脫位。又可概括為前下方脫位和后上方脫位兩種。

5.按構成關節的遠方骨端是否與外界相通分為：

(1)閉合性脫位，脫位的骨端未穿破皮膚。

(2)開放性脫位，由于過大暴力，引起脫位的骨端把皮膚頂破，與外界環境發生接觸。

【臨床表現】

1．一般癥狀

（1）疼痛與壓痛　在關節脫位時，往往引起周圍筋肉組織損傷，脈絡受損，氣血凝滯，阻塞經絡，出現局部疼痛和壓痛，尤其在活動時疼痛更甚。

（2）腫脹　由于關節囊及周圍筋肉損傷，其出血或滲出充滿關節囊內外，即在短時間內出現腫脹。若傷及血脈，則形成血腫。

（3）功能喪失　因脫位的關節結構異常，關節周圍筋肉組織又因疼痛發生痙攣，而出現關節活動功能喪失。

2．特有體征

（1）畸形　頭位關節與傷肢的正常形態發生改變，而出現畸形。如肩關節前下方脫位出現的方肩，肘關節后脫位出現的形似足跟狀及肘三角正常關系的改變；髖關節后上脫位出現的傷肢屈曲、短縮、內收、內旋畸形及關節部凸凹等。

（2）關節腔內空虛　原來位于關節腔內的骨端脫出于異常位置，致使關節腔內空虛，表淺關節易觸及此體征。如肩關節脫位，肩峰下不能觸及肱骨頭，而有空虛感。

（3）彈性固定　脫位后，關節周圍未撕裂的筋肉組織緊張收縮，將脫位后的肢體保持在特殊的位置上。該關節被動活動時，仍可輕微運動，但有彈性阻力，活動停止后，傷肢又恢復原有的特殊位置，這種情況稱謂彈性固定。

（4）肢體間接長度改變　脫位后，肢體的間接長度縮短或增長。如髖關節后脫位時，傷側下肢間接長度比健肢短；前脫位時，則肢體間接長度比后脫位長。

3．脫位并發癥

（1）骨折　常發生于關節部位鄰近關節面的骨端或關節盂的邊緣。如肩關節前脫位時，可并發肱骨大結節撕脫性骨折；肘關節后脫位合并尺骨喙突部骨折；髖關節后脫位，合并髖臼后上緣骨折等。這些伴發的骨折，絕大多數在脫位整復后，骨折片也隨之復位。關節脫位合并同側骨干骨折的病例，可轉骨科處理，若有條件亦可處理。但其原則是先整復脫位，而后整復骨折。

（2）神經損傷　多因脫位之骨端壓迫或牽拉所致。如肩關節脫位時，腋神經被肱骨頭牽拉或肱骨頭壓迫臂叢神經；髖關節脫位時，坐骨神經被股骨頭壓迫或牽拉等。脫位整復后，即可同時解除對神經的壓迫和牽拉因素。大多數神經挫傷，可在3個月左右逐漸恢復，故不必外科手術治療。

（3）血管損傷　多系毛細血管損傷。若遭受強大暴力，脫位之骨端可挫傷較大的F管，導致肢體遠端血運障礙。如肩關節前下方脫位，肘關節后脫位，可分別挫傷腋動脈碗肱動脈，影響傷肢血液循環；膝關節后脫位時，可傷害國窩部血管。尤其是伴有動脈硬化癥的老年患者，可因動脈挫傷導致血栓形成，影響傷肢血液循環。

（4）軟組織嵌頓　脫位后，可在兩骨之間發生肌肉、肌腱、韌帶、關節囊等筋肉組織的嵌頓，使復位產生困難。

（5）感染　常發生于開放性關節脫位，應注意預防。

（6）內臟損傷　脫位可以造成其它內臟器官的損傷。如嚴重的肩關節脫位，肱骨頭穿進胸腔，可發生胸膜破裂和肺損傷。恥骨聯合嚴重分離時，可發生尿道的損傷等。

（7）嚴重的脊椎脫位，常合并脊髓受壓或挫傷，造成神經麻痹或肢體癱瘓，有時還可伴有腦震蕩等并發癥。

4．脫位后遺癥

（1）骨的缺血性壞死　關節囊、韌帶被撕裂，破壞了骨的血液供應，可發生骨的缺血性壞死。如髖關節脫位，可引起股骨頭缺血性壞死，約在傷后6到十二個月出現，主要癥狀是關節疼痛和功能障礙。常見的骨缺血性壞死部位有距骨、腕舟骨、月骨等。

（2）關節僵硬　脫位整復不良，關節囊內、外血腫機化，形成關節內滑膜反褶等處之粘連和關節周圍筋肉攣縮等，均可產生關節僵硬、活動受限制。

（3）骨化性肌炎　脫位使關節囊附近的骨膜被掀起，形成較大的骨膜下血腫，并與周圍血腫相通，尤其在關節作強烈被動牽伸活動時，更易尤其骨膜下血腫擴散，隨著血腫機化和骨樣組織形成，產生廣泛的骨化性肌炎，多見于肘關節脫位，偶可見于肩關節和膝關節脫位者。

（4）創傷性關節炎　多在脫位時關節軟骨面受損，造成關節面不平整，由于負重及活動，關節面不斷受到磨壓，引起退行性改變與骨端邊緣骨質增生，產生創傷性骨關節炎常見于下肢負重關節，如髖關節、踝關節，上肢關節則極少見。

【治療原則】

1．急癥的搶救　大關節的創傷性脫位，或伴有其它損傷，病勢嚴重者，應迅速采取急救措施，包括搶救暈厥、休克、內臟損傷等。待危急狀態緩解后，再處理關節脫位。對于外傷引起的開放性脫位，應轉外科處理。

2．早期正確復位　新傷關節脫位，只要全身情況允許，應盡早采取即有效又安全的手法進行整復，不可拖延。整復手法應輕柔、準確，抓住要領，力求一次復位成功。不可用猛力牽拉，以防止加重周圍組織的損傷。在復位過程中遇到困難時，要深思熟慮，不可冒然行事，以免增加病人痛苦。兒童的關節脫位，復位時的手法動作更應注意輕柔，否則易造成骨骺分離。

3．恰當的固定與休息　較大的關節脫位整復后，均應給予有效的固定，將受傷關節置于恰當的位置，保證受傷關節充分休息，以利于損傷的筋肉盡快愈合，防止傷關節再脫位或習慣性脫位等不良后果。固定方法及時間，應視具體部位和傷情而定，除個別關節外，一般固定2到3周為宜。固定時間過久，會出現關節粘連、僵硬，影響其功能活動。

4．功能鍛煉　經復位固定后，一切未固定的關節均應開始作主動活動。近的肌肉也應做主動的收縮活動，以增進局部血液循環，促使損傷組織的修復，防止發生筋肉組織萎縮和骨質疏松。固定解除后，即可積極的逐步活動受傷關節，同時進行按摩治療，以盡快恢復關節活動功能。

5．對陳舊性關節脫位的治療　應嚴格掌握手法適應證與禁忌證。脫位時間尚短，又無合并癥的青壯年患者，關節周圍無嚴重粘連者，均可試用手法整復，但應先在局部施行松解手法數分鐘，而后整復脫位。脫位時間長、關節周圍有明顯骨化性肌炎、骨折且有大量骨痂形成，或伴有嚴重的血管、神經損傷、骨質疏松及年老、體弱者，均不適宜手法整復。

6．藥物治療　應注意分期辯證用藥。脫位整復后的早期，腫脹嚴重，可內服活血散瘀類藥物，如舒筋活血湯、云南白藥、活絡丹或跌打丸等，外敷消腫散、祛瘀消腫膏藥等。中期與后期，腫脹消退、疼痛減輕，可內服舒筋活絡、強壯筋骨、通利關節類藥物，如壯筋養血湯、補腎壯筋湯等，外敷跌打膏藥并配合局部中藥熏洗，并應極早地采用按摩手法進行治療，但手治宜柔和，刺激量應根據具體情況而定。