髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)
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髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)
髓內(nèi)針內(nèi)固定多用于長管骨（如股、肱、尺、脛、橈骨等）骨干骨折。其優(yōu)點是：髓內(nèi)針本身比較堅實牢靠，術(shù)后可以少用或不用外固定，有利于傷肢的早期活動鍛煉；皮膚切口較小，骨膜剝離范圍有限，損傷較??；髓內(nèi)針長而有不同形狀棱角，嵌入髓腔，可以達到牢靠的內(nèi)固定，能夠避免旋轉(zhuǎn)、側(cè)移及成角移位的發(fā)生。其缺點是：需有一定設(shè)備，操作較為復(fù)雜。
用髓內(nèi)針固定長管骨的骨折，猶如用一根軸穿過兩節(jié)竹管。如果髓內(nèi)針的外徑等于長度骨的內(nèi)徑，這樣固定作用就好，可以穩(wěn)定地保持對位、對線。在長管骨的最狹窄段（如尺骨、橈骨中段、股骨、肱骨和脛骨的上、中1/3交界處）發(fā)生骨折，相應(yīng)寬度的髓內(nèi)針可直接緊密地嵌在髓腔周圍的皮質(zhì)骨內(nèi)層上，使針的橫斷面能起到良好的彈性固定作用，針的兩端又能固定于松質(zhì)骨中或進針處的皮質(zhì)骨上，防止各種移位，是較理想的內(nèi)固定。當(dāng)骨折發(fā)生在長管骨的非狹窄段，雖不能依靠髓內(nèi)針直接的彈性固定作用，卻可依靠上、中、下三點固定作用而達到骨折的穩(wěn)定。
髓內(nèi)針的種類有梅花形、V形、菱形、三角形及圓形等。股、肱、尺骨用直髓內(nèi)針，脛、橈骨須用彎髓內(nèi)針。梅花形與V形髓內(nèi)針的優(yōu)點是破壞髓腔少，插入過程髓內(nèi)壓力增加不多，脂肪栓塞的并發(fā)癥很少；同時，這兩種針的橫斷面彈性固定作用強，可緊緊嵌在髓腔內(nèi)，有效地阻止骨折部發(fā)生旋轉(zhuǎn)，因而臨床上比較常用，尤以梅花形更常用。圓形針僅用于短小的管狀骨，如掌骨、跖骨等。實心的髓內(nèi)釘由于破壞骨髓嚴(yán)重，現(xiàn)已棄用。
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適應(yīng)癥
1.長骨中段以上，特別是在上、中1/3交界處（橈骨為中段以下）的橫折或短斜折，骨折處有小片粉碎折、蝶形折者也可應(yīng)用，但需加繞鋼絲固定；
2.長骨一骨多處骨折，或合并全身多發(fā)性骨折，手法復(fù)位外固定有困難，骨折部位適合于髓內(nèi)針固定者；
3.部位適合的骨折畸形愈合（或不愈合），需切開復(fù)位者；
4.部位適合的病理性骨折?！ ?/p>
禁忌癥
1.小兒長骨骨折，雖合手上述適應(yīng)癥，也不宜應(yīng)用，以免損傷骨骺；
2.老年病人骨質(zhì)疏松，皮質(zhì)薄，髓腔大，股骨髓腔直徑可達15毫米（青年最窄的僅6～7毫米），股骨前外方彎度增大，髓內(nèi)針固定不牢靠，并發(fā)癥多，須慎用。
3.嚴(yán)重污染的開放性骨折不宜用髓內(nèi)針固定，一旦感染，將難以控制，可待軟組織愈合后再考慮施行?！ ?/p>
術(shù)前準(zhǔn)備
1.髓內(nèi)針的選擇：必須選擇粗細(xì)、長短合適的髓內(nèi)針，才能發(fā)揮充分的固定作用。髓內(nèi)針的長度可按健側(cè)骨測量的長度，適當(dāng)減短4～6cm，寬度則可比X線顯示的髓腔最窄處的直徑小1mm（股骨小2mm）左右。比較正確的辦法是將已知寬度的髓內(nèi)針，固定在傷骨或健側(cè)骨同一平面，一起攝片對比測量。但這些方法只供粗略估計，仍宜多準(zhǔn)備幾號髓內(nèi)針，供術(shù)中選用表1。術(shù)中可直接將髓內(nèi)針插入髓腔狹窄部試驗，但遇有阻力不可免強插入，以免造成骨質(zhì)劈裂或拔出困難。一般應(yīng)選擇與該段直徑一徑或稍寬一點的髓內(nèi)針，以達到最大的橫斷面彈性固定作用。
表1 各骨常用的髓內(nèi)針規(guī)格
| 髓內(nèi)針 | 長度(mm) | 寬度(mm) | 厚度(mm) |
| 股 骨 | 280～400 | 7～12 | 1.2 |
| 脛 骨 | 200～300 | 7～9 | 1.2 |
| 肱 骨 | 200～250 | 6～8 | 1.2 |
| 尺 骨 | 180～230 | 2～4 | 0.8 |
| 橈 骨 | 150～200 | 2～4 | 0.8 |
2.術(shù)者應(yīng)充分估計術(shù)中可能發(fā)生的困難與并發(fā)癥，準(zhǔn)備好處理的器械（如鋼鋸、多根粗細(xì)不一的髓腔擴大器、鋼絲等）?！ ?/p>
手術(shù)步驟
閉合性髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)：不顯露骨折端，在骨折閉合復(fù)位后，僅在長骨一端的進針部位作一小切口，在電視X線機或攝片的指導(dǎo)下，將髓內(nèi)針打入髓腔，穿過骨折部至所需要的深度。此法的優(yōu)點是可以避免切開骨折端，減少感染機會及局部血運損傷；缺點是設(shè)備要求高，技術(shù)較復(fù)雜，髓內(nèi)針的選擇不易合適，并發(fā)癥較多。
開放性髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)：顯露骨折端，在直視下復(fù)位、穿針。此法比較安全易行，臨床較多采用。
開放性髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)在進針方法上可分為順行法和逆行法兩種：順行法即一次由骨端進針，經(jīng)過骨折處，進入另一骨折段，骨折端顯露少，損傷小，但進針方向不易掌握，一般多用于位置表淺，進針方向易于掌握的骨折（如尺骨、脛骨和橈骨）。逆行法是先將髓內(nèi)針自骨折近端逆行打出骨端，復(fù)位后再順行打入骨折遠段，技術(shù)上較順行法簡單、安全，臨床上多用。但此法骨折端顯露范圍要大，切口較長，骨膜剝離較廣，血運破壞較重，多用于周圍肌肉多，進針方向不易掌握的骨折。
（一）順行法（以股骨骨折為例）
1.切開、顯露骨折端 切口不需太長，骨折部的顯露范圍能容持骨鉗夾住骨折端即可。
2.安進針點 各骨的進針處各不相同，股骨為大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)，脛骨為粗隆下，尺骨為鷹嘴頂端，橈骨為遠端，肱骨為大結(jié)節(jié)圖3。在進針處皮膚上作一小的縱行切口，分離軟組織，剝離骨膜以顯露預(yù)定進針點的骨皮質(zhì)，對照X線片和髓腔的軸線作進針點的定位，按髓內(nèi)針的形狀鑿去部分皮質(zhì)骨，以免進針時劈裂骨折。
3.擴大髓腔 陳舊性骨折、不愈合等骨折端的髓腔封閉或縮小者，或髓腔狹窄部直徑過小、髓腔內(nèi)有不規(guī)則的突起以及不在狹窄部的骨折，都須選用與髓內(nèi)針直徑相等或大0.5毫米的髓腔擴大器或用鉆頭將其鉆開擴大髓腔，選用較粗的髓內(nèi)針，以增強固定效果。
4.進針 選用合適的髓內(nèi)針，從股骨大轉(zhuǎn)子部的進針點順?biāo)枨环较蚵霉清N錘入。為避免進針方向錯誤，可預(yù)先在骨折近端的髓腔內(nèi)逆行放入一導(dǎo)針，以指示進針方向，待髓內(nèi)針進入正確方向后取出。當(dāng)髓內(nèi)針經(jīng)過骨髓腔在骨折近端露出后，在直視下將骨折復(fù)位，由專人保持對位、對線（或用骨折固定器固定），術(shù)者再繼續(xù)將針錘入骨折遠段的適當(dāng)深度。當(dāng)髓內(nèi)針尾部進入皮膚切口時，將髓內(nèi)針打入器套在髓內(nèi)針尾部上捶擊。髓內(nèi)針插入深度以其前端達髕骨上緣為合適，髓內(nèi)針尾部留骨外部分以2.5mm為合適，拔出孔要留在骨外，以便骨折愈合后拔針時用。5.骨折端的處理 髓內(nèi)針進入后，應(yīng)檢查骨折端的復(fù)位與異常活動情況。如有裂隙，應(yīng)扣擊骨端，使骨折間緊密相接。如有異?；顒?，說明所選髓內(nèi)針寬度不足，應(yīng)拔出另換較粗的髓內(nèi)針。延期手術(shù)的骨折或陳舊性骨折，應(yīng)同時施行骨移植，以促進骨愈合。最后分層縫合切口。
（二）逆行法（以股骨骨折為例）
切開顯露骨折端后，先將髓內(nèi)針針尾從骨折近端髓腔逆行向上打入，達股骨大轉(zhuǎn)子部位時，即在該處局部皮膚作一小切口，顯露該處骨皮質(zhì)。再鑿除部分骨質(zhì)，繼續(xù)逆行進針，從轉(zhuǎn)子處引出髓內(nèi)針，直至針前端與骨折近端平齊。然后，復(fù)位骨折端，再按順行法將針錘入骨折遠段。
術(shù)中注意事項
1.髓內(nèi)針的選擇很重要，太長將打入關(guān)節(jié)或在骨外殘留過長，可以發(fā)生疼痛和跛行；太短則達不到固定作用；太粗容易造成骨的劈裂；太細(xì)則固定力弱，不能控制移位，容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合。擴大髓腔可損傷骨內(nèi)膜，應(yīng)盡量少用。
2.由于梅花針的固定作用比V形針堅強，臨床上多選用梅花針。如用V形髓內(nèi)針固定時，其開口面不要朝向骨的凹面，以免降低固定效能。
3.打入髓內(nèi)針時，應(yīng)緩慢細(xì)心。正常情況下，只能遇到輕微阻力。如阻力較大或有實質(zhì)的音響，則不能繼續(xù)強行進針，應(yīng)仔細(xì)研究原因：一般常因髓內(nèi)針過粗所致；如髓內(nèi)針粗細(xì)合適，則可能是進針的方向不對，傾斜進入皮質(zhì)骨，應(yīng)立即拔出，調(diào)整方向后再進針?！ ?/p>
并發(fā)癥的預(yù)防和處理
1.髓內(nèi)針嵌頓 多因髓內(nèi)針過粗，卡在髓腔狹窄部，或進針方向不對，插入皮質(zhì)骨所致。術(shù)中應(yīng)注意選擇髓內(nèi)針的大小及掌握進針方向。一旦發(fā)生，應(yīng)及時拔出改正，以免陷入進退兩難的局面。
2.劈裂骨折 進針點未鑿除部分骨質(zhì)就勉強進針，或髓內(nèi)針嵌頓未及時糾正，反而強行進針，即可造成劈裂骨折。處理方法須根據(jù)骨折情況決定?；虬纬鲋夭澹佑娩摻z固定；或改用其它內(nèi)固定術(shù)。
3.髓內(nèi)針彎曲、折斷 多因髓內(nèi)針過細(xì)、不夠堅固所致；也可由于過早、過多的負(fù)重或再受損傷所致。預(yù)防的方法在于選用合適的髓內(nèi)針，術(shù)后不要過早負(fù)重，活動時要注意保護。髓內(nèi)針彎曲后，可在麻醉下先試行手法扳直，加用外固定。斷裂者則需取出更換。取出時，近段骨髓內(nèi)針可用拔出器拔出，遠段骨髓內(nèi)針則需在骨折端鑿去部分骨質(zhì)，用尖 端鉗夾住髓內(nèi)針拔出，然后重新打入髓內(nèi)針。骨缺損處植骨，加用鋼絲固定。
4.感染 必須強調(diào)嚴(yán)格遵守無菌操作技術(shù)。超過8～12小時的開放性骨折應(yīng)先處理傷口，待軟組織愈合后才能施行內(nèi)固定術(shù)。一旦術(shù)后發(fā)生感染，不必急于拔出髓內(nèi)針，先按急性骨髓炎處理。至骨折端有部分骨痂后，再取出髓內(nèi)針，施行骨髓炎手術(shù)。
5.脂肪栓塞 骨折時有少量脂肪粒進入血循環(huán)，急癥手術(shù)又增加進入量，以致形成栓塞，是髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)少見的并發(fā)癥。因此，決定施行髓內(nèi)針固定術(shù)者，不必急癥手術(shù)，宜無皮牽引數(shù)日后進行；術(shù)中進針?biāo)俣纫徛⑦x用梅花形、V形的空心髓內(nèi)針，栓塞的癥狀就極少發(fā)生?！ ?/p>
術(shù)后處理
1.如選用的髓內(nèi)針堅固有力，可不用外固定。用支架抬高傷肢7～10日，盡早鍛煉肌肉，保持其張力，對骨折端產(chǎn)生縱向擠壓力，以利骨折愈合。2～3周后即可扶拐下床，逐漸負(fù)重活動，但必須避免損傷，直至骨性愈合。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)固定不甚牢靠，必須適當(dāng)加用外固定。
2.骨折完全骨性愈合后，方可拔出髓內(nèi)針（一般在一年左右拔出為宜）。拔針步驟（以股骨為例）：病人側(cè)臥，髖屈曲、內(nèi)收。在進針部位行局麻后，經(jīng)原切口進入，找到髓內(nèi)針尾部拔出孔，將拔出鉤鉤住尾孔，套上拔出器，往外捶擊即可拔出。
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