針撥內(nèi)障法
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針撥內(nèi)障法(couching)，用一特制的撥障針伸入眼內(nèi)，將成熟的老年性白內(nèi)障撥至眼內(nèi)直下方，使患者恢復(fù)視力的手術(shù)方法。
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簡(jiǎn)史
白內(nèi)障針撥術(shù)是從中國(guó)古代的“金針撥障術(shù)”發(fā)展出來(lái)的。早在南北朝時(shí)期，已有關(guān)于金針撥障術(shù)的文字記載。如《北史.張?jiān)袀鳌贰ⅰ赌鲜?王恢傳》中均記載有用“金篦”(即金針撥障術(shù)所用的器械)治療白內(nèi)障復(fù)明的病例。在唐代金針撥障術(shù)已廣為流行。至元朝，倪維德所著《原機(jī)啟微》中記述了用金針撥障術(shù)治療老年性白內(nèi)障的手術(shù)方法，并提及“此法治者五六，不治者亦四五”，說(shuō)明其療效已能達(dá)到50%～60%。清代黃庭鏡所著《目經(jīng)大成》，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，將金針撥障術(shù)的手術(shù)過(guò)程歸納為“八法”，即審機(jī)、點(diǎn)睛、射復(fù)、探驪、擾海、卷簾、圓鏡、完璧。特別是在“點(diǎn)睛”中，強(qiáng)調(diào)了手術(shù)切口的科學(xué)定位方法：“針?shù)h對(duì)金位，去風(fēng)輪與銳眥相半，正中插入，毫發(fā)不偏。”總之，“八法”規(guī)范了金針撥障術(shù)的手術(shù)程序。1958年中國(guó)中醫(yī)研究院眼科專家唐由之研究了金針撥障術(shù)，特別是《目經(jīng)大成》中的金針撥障八法，首先改進(jìn)了手術(shù)器械，將古代的圓形針改為頭部為扁平形的撥障針，改進(jìn)了手術(shù)切口方法，進(jìn)一步規(guī)范了手術(shù)程序，找出了手術(shù)后出現(xiàn)主要并發(fā)癥青光眼的原因，采取了相應(yīng)的手術(shù)措施，使手術(shù)后并發(fā)青光眼的情況大為減少，成功率幾乎達(dá)到百分之百。他在白內(nèi)障針撥術(shù)的基礎(chǔ)上，又進(jìn)一步研究成功“針撥套出術(shù)”，創(chuàng)制了套出器，將切口擴(kuò)大至7毫米，用套出器將白內(nèi)障套出來(lái)，切口只縫一針即可。這就克服了針撥內(nèi)障術(shù)將白內(nèi)障留在眼內(nèi)的缺點(diǎn)。繼之，他又對(duì)年輕患者的先天性白內(nèi)障及外傷性白內(nèi)障屬于軟性無(wú)核者，發(fā)明了針撥吸出術(shù)。
針撥術(shù)適應(yīng)癥及操作方法
針撥術(shù)宜于治療成年性成熟期或近成熟期白內(nèi)障，尤其是核性白內(nèi)障。特別是年邁體弱，或伴有某些慢性病，接受其他白內(nèi)障手術(shù)方法有一定困難的患者，均可使用此法。
術(shù)前充分散瞳達(dá)8毫米直徑以上，不服降眼內(nèi)壓藥物，其他按內(nèi)眼手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備。現(xiàn)以左眼為術(shù)眼，示例操作方法如下。
切口：患者取坐位，術(shù)者坐于術(shù)眼同側(cè)的前面，助手站在患者的左后方。先用縫線牽引下瞼，助手用拉鉤輕提上瞼。用固定鑷挾住角膜緣6點(diǎn)處結(jié)膜組織，牽引眼球稍轉(zhuǎn)向鼻上方。在角膜緣4～5點(diǎn)外4毫米處，用三角形刀片垂直穿刺眼球壁，做長(zhǎng)約3毫米與角膜緣平行的切口。
撥障：①先斷顳下方4～6點(diǎn)處韌帶；②斷顳上方韌帶；③斷鼻上方韌帶；④斷鼻下方韌帶。注意保留6點(diǎn)左右之少量韌帶不斷，以防晶狀體向眼底后極部滑動(dòng)。
出針：起針后，晶狀體不再浮起即可出針。整復(fù)球結(jié)膜切口，使其覆蓋住鞏膜切口。結(jié)膜下可適當(dāng)注入抗生素和激素，擴(kuò)瞳、單眼包扎。
針撥套出術(shù)適應(yīng)癥及操作方法
針撥套出術(shù)適應(yīng)證與針撥術(shù)相同。操作時(shí)患者取臥位，上下瞼以縫線拉開(kāi)，充分暴露全角膜及顳下方球結(jié)膜和鞏膜。
切口：用結(jié)膜牽引鑷夾住角鞏膜緣4～5點(diǎn)外3毫米處結(jié)膜組織，牽向鼻上方，使結(jié)膜與鞏膜錯(cuò)位。在角鞏膜緣4～5點(diǎn)外4毫米處作一平行于角膜緣的切口，達(dá)鞏膜半層深約0.3毫米，長(zhǎng)約0.5毫米，擴(kuò)大結(jié)膜切口。以9“0”號(hào)尼龍線作鞏膜切口前后唇預(yù)置縫線，用小刀片從原切口切穿眼球壁，長(zhǎng)約3毫米，出刀時(shí)刀刃略向上挑，使切口內(nèi)側(cè)略大于外口。放松預(yù)置縫線，以免玻璃體外溢。
撥障：與針撥白內(nèi)障的方法相同，但須保留6～9點(diǎn)韌帶，使晶狀體呈30°～45°的傾斜。再將切口擴(kuò)大到7毫米左右，注意保證睫狀體切口不小于鞏膜切口。
入套：輕提預(yù)置縫線，持關(guān)閉套口的套出器伸入切口，到達(dá)瞳孔緣上半部的虹膜之下，和已傾倒的晶狀體之前，前套出器全部入眼，助手立即交叉預(yù)置縫線，關(guān)閉切口，張開(kāi)套口，此時(shí)晶狀體1點(diǎn)左右赤道部往往順勢(shì)滑入套口，趁勢(shì)在角膜緣7點(diǎn)距2～3毫米處以斜視鉤輕壓鞏膜推晶狀體入套，緩慢關(guān)閉套口，待晶狀體1/2以上進(jìn)入套口后，關(guān)閉套口至一半左右，將套口轉(zhuǎn)回角膜中央，打開(kāi)套口，用斜視鉤在套口相對(duì)應(yīng)的角膜上輕推晶狀體全部入套后完全關(guān)閉套口。
出套：將套口轉(zhuǎn)回6點(diǎn)處，使與切口平行時(shí)，緩慢出套，當(dāng)閉合的套口露出切口外1/2時(shí)，即將套出器柄轉(zhuǎn)向顳上，在繼續(xù)出套的同時(shí)，可逐漸打開(kāi)套口，使全部套口露在切口外。
取白內(nèi)障核：用白內(nèi)障粉碎器，閉合上下兩唇，垂直插入乳膠套內(nèi)約1厘米，向左回旋90°，然后分開(kāi)兩唇，各抵乳膠套的兩側(cè)壁，晶狀體被迫移行于粉碎器兩唇之間。輕輕關(guān)閉粉碎器到手上有晶狀體核被挾住的感覺(jué)時(shí)為止，將粉碎器回到伸入時(shí)的位置，向外取出晶狀體核。如取出不多，可重復(fù)一次。
套出器全部取出時(shí)，迅速抽緊并結(jié)扎鞏膜切口后唇之縫線。清理切口，剪除嵌于切口的玻璃體，并用撥障針輕輕按摩鞏膜切口，使之平復(fù)，連續(xù)縫合球結(jié)膜切口，結(jié)膜下注射抗生素及激素，點(diǎn)1%阿托品眼膏，單眼包扎。
針撥吸出術(shù)適應(yīng)癥及操作方法
適應(yīng)于25歲以下患者的軟性白內(nèi)障。如果某些先天性、外傷性、并發(fā)性白內(nèi)障等，少數(shù)患者年齡在40歲左右，但白內(nèi)障仍屬軟性或核很小者亦可采用。切口、撥障方法基本與針撥術(shù)相同，只是保留切口附近的晶狀體韌帶不斷，這樣使晶狀體向切口處移位，便于針吸時(shí)操作。
一次性吸出法：用5毫升針管，根據(jù)晶狀體的體積大小和是否有小的白內(nèi)障核，而選擇適當(dāng)大小的白內(nèi)障吸出針頭。預(yù)先吸取1毫升滅菌生理鹽水。針頭垂直插入鞏膜切口約5～6毫米深時(shí)，使針頭斜面漸漸緊貼晶狀體后囊正中，并托向前房，使與角膜內(nèi)壁輕輕接觸為度，位置恰當(dāng)后，即開(kāi)始抽吸白內(nèi)障，抽時(shí)要隨時(shí)控制手指的動(dòng)作，通過(guò)擴(kuò)大的瞳孔觀察晶狀體逐漸被吸入針管內(nèi)，當(dāng)全部吸盡后，緩慢出針。如有囊膜被帶出夾在切口內(nèi)，或與附近韌帶仍連著，可用晶狀體鑷將其夾出或剪斷。
分次吸出法：適用于無(wú)核的白內(nèi)障。鞏膜切口長(zhǎng)約3毫米，方法基本與一次性吸出法相同，選用8號(hào)針頭，將針頭向晶狀體赤道部刺入，針頭斜面向上，背面接近晶狀體后囊，在位置恰當(dāng)后，即行吸出似漿樣的晶狀體皮質(zhì)。皮質(zhì)吸出后，囊皮皺縮卷曲，有時(shí)因卷曲的囊膜包藏一部分皮質(zhì)，吸出有困難時(shí)，可將針管內(nèi)的鹽水緩緩注入晶狀體囊內(nèi)，使之重新充盈成扁圓形。同時(shí)可用針頭小心地在囊內(nèi)邊注射鹽水邊攪動(dòng)，使殘留皮質(zhì)與鹽水混合，便于吸出。當(dāng)皮質(zhì)基本吸盡后，囊膜往往不易被吸出，即出針，將針管內(nèi)皮質(zhì)洗盡，重新吸取干凈的生理鹽水等量，換上較粗的白內(nèi)障吸出針頭，重新進(jìn)入眼內(nèi)，將針口緊貼晶狀體后囊，控制好針芯活塞，稍用力將囊膜吸入針內(nèi)即可，出針時(shí)有時(shí)因切口附近懸韌帶未斷，尚有部分囊膜和韌帶在切口處不能全部吸出，助手可用晶狀體鑷將其夾住取盡。
處理切口，一次吸出法者，同套出術(shù)；分次吸出法者，同針撥術(shù)。
術(shù)中注意事項(xiàng)：①在分次吸出法中，角膜緣6點(diǎn)處球結(jié)膜不宜放松，以免球結(jié)膜切口與鞏膜切口錯(cuò)位，使術(shù)者進(jìn)針困難；②固定鑷不應(yīng)擠壓眼球，以免造成玻璃體外溢；③施手術(shù)的對(duì)象為較為年輕的患者，晶狀體韌帶較堅(jiān)韌，而白內(nèi)障又屬軟性的，術(shù)中容易刺破囊皮，因此在選用撥障針時(shí)，針的頭部宜寬些，它與晶狀體的接觸面較大，不易刺破囊皮；④抽吸時(shí)，要隨時(shí)注意針管上的刻度，一般吸出白內(nèi)障后，針管內(nèi)容量只允許增加0.35毫升左右，因?yàn)橐话憔铙w的體積約有0.2毫升，如超過(guò)此量，就有誤吸玻璃體的可能。
手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)
①術(shù)后矯正視力比較滿意。視力效果達(dá)到國(guó)外近年來(lái)顯微外科80%～95%的水平。②手術(shù)不影響角膜屈光面，術(shù)后不發(fā)生角膜散光。絕大多數(shù)病人術(shù)后保持圓瞳孔，具有正常瞳孔的對(duì)光反應(yīng)。③不破壞前房角及房角的小梁結(jié)構(gòu)。④保持眼球正常的角鞏膜緣及其附近的球結(jié)膜組織，為其他內(nèi)眼手術(shù)保留條件。同時(shí)，如果過(guò)去施行過(guò)抗青光眼濾過(guò)性手術(shù)時(shí)，也可施行本手術(shù)，而不影響濾過(guò)處的組織結(jié)構(gòu)。⑤對(duì)眼前節(jié)組織影響少，術(shù)后反應(yīng)輕，一般術(shù)后兩周左右出院，初步矯正視力亦較滿意。
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