營養學/檢查腎臟功能的試驗飲食
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腎臟既是一個排泄器官，也是一個內分泌器官，其功能十分復雜。臨床上用以評價腎臟功能的試驗方法很多。我們在前兩節中所討論的內容均與腎功能試驗有關。例如40.1中有關醛固酮增多癥的試驗就檢測了腎臟的內分秘和代謝調節的功能（腎素分泌及電解質、酸堿平衡）。40.2也涉及到腎臟維持電解質（鈣、磷）平衡的功能。本節中則主要涉及腎臟的排匯功能。其中飲食的質與量有密切關系的有二種。
40.3.1 內生肌酐清除率測定
（1）原理 腎小球過濾率（GFR）的測定是目前臨床上用以判斷腎排泄功能的重要參數。用于GFR測定的物質應具備以下條件：①不與血漿蛋白結合，能完全自由地通過腎小球的過濾屏障；②在體內不進行代謝，原形從腎臟排泄；③不為腎小管吸收，也不為腎小管排泄；④因此，這種物質在血漿中的濃度和包氏囊腔中的濾液的濃度相等，亦艱險通過腎小球過濾的該物質應全部出現于尿中。菊糖能滿足上述條件，因此它被公認為是測定GFR的標準物質，而菊粉清除率則被公認為是測定GFR的標準方法。菊粉清除率即等于GFR。盡管如此，菊粉清除率由于方法復雜而不適于臨床應用。取而代之的是內源性肌酐清除率。內源泉性肌酐清除率是指腎臟在單位時間內清除的血漿內源性肌酐的容量數而言。本法的優點是：①肌酐基本上具有上述菊粉所具有的特性；②內源性肌酐是肌組織的肌酸代謝的最終產物，其產量與肌肉組織的質量直接相關。對于一定的個體而言，肌肉質量是相對恒定的。但是血漿肌酐包括內源性的及膳食供應的兩部分。在膳食中不含肌酐的情況下，血漿肌酐則排除了受外源性因素的影響，其含量應相對恒定。而且尿中肌酐也完全來自肌肉組織；③肌酐清除率與菊粉清除率大致相近而且方法更為簡單。但是，肌酐清除率仍有一定缺點，如Bosch認為用肌酐清除率測定休息狀態的或基礎的GFR（Restingor baseline GFR），對腎功能的評價仍缺乏靈敏度和特異性。這是因為殘存的腎單位的代償能力很強，彌補了受損腎單位所致的腎功能喪失的原故。實驗證明，即使一半的腎單位被破壞，血肌酐仍可維持在正常范圍。由于GFR受膳食蛋白質影響很大，限制蛋白質攝入可減低GFR，動物實驗可見腎小球變小，腎體積亦減少，而增加蛋白質攝入，可提高GFR。因此Bosch最近提出蛋白質負荷刺激試驗，測定腎小球的最大過濾率（mGFR）或腎儲備功能。發現腎臟病患者腎功能的減低首先是腎儲備功能的減低，認為此法較基礎GFR更為敏感。例如蛋白質負荷所測得的mGFR為160ml.min-1左右，一側腎切除后，殘留腎的mGFR為80ml.min-1左右。這一數字從基礎GFR角度看來，可視為正常，但實際上它表明患者的腎功能已喪失50%，而且殘留腎的工作已至最大限度。換言之，腎儲備已經耗竭，代償已邊最大限度。
（2）方法 在試驗期內 供給病人低蛋白，無肌酐飲食3天。
（3）飲食實施
①成年人每日蛋白質控制在40g以內，禁用含肌酸高的瘦肉、內臟。
②為提高飲食蛋白的利用率，故應使每日餐均能保證一定數量的雞蛋、牛乳等優質蛋白質，以發揮蛋白質的互補作用，同時應注意非氮熱能的報入充分，以提高外源性氮的儲留，盡可能減少外源性氮的干擾。故對食欲不佳的病人應補充葡萄糖、白糖、糊精或淀粉食品，并適當增加烹調用油。
③主糧不能攝食過高，否則蛋白質的質與量均無法保證。故每日主糖應控制在250～300g為宜。病人如感饑餓，可增食不含蛋白質的糖類、水果、瓜茄或烹調用油。
④試驗飲食其限共為3日。
（4）結果解釋
①正常值范圍為109～148L.24h-1或80～100ml.min-1。
表40-14 低蛋白、無肌酐的飲食舉例
| 食品名稱 | 重量g | 蛋白質g | 熱能kJ |
| 大米 | 200 | 13 | 2890 |
| 面粉 | 50 | 5 | 743 |
| 粉條（干） | 25 | - | 357 |
| 牛奶 | 200 | 6 | 529 |
| 小雞蛋（2個） | 80 | 10 | 504 |
| 白糖 | 50 | - | 840 |
| 蓮花白 | 150 | 2 | 148 |
| 小白菜 | 150 | 2 | 105 |
| 黃瓜 | 100 | 1 | 50 |
| 番茄 | 50 | - | 34 |
| 烹調油 | 50 | - | 1890 |
| 合計 | 39 | 8106 |
表40-15 舉例飲食的一日食譜安排
| 早：牛乳 | 1杯（牛乳300g） |
| 甜烙餅 | 1個（面粉50g、白糖25g） |
| 炒黃瓜片 | 1碟（黃瓜100g） |
| 午：干飯 | 1碗（大米100g） |
| 番茄炒蛋 | 1碟（雞蛋40g、番茄50g） |
| 燒小白菜 | 1碟（小白菜150g） |
| 晚：干飯 | 1碗（大米100g） |
| 油煎蛋 | 1個（雞蛋40g） |
| 蓮花白粉條湯 | 1碗（蓮花白150g、干粉條25g） |
| 全日水果硬糖（饑餓時服用） 25g | |
| 全日烹調用油 | |
| 烹調用鹽、味精、豆粉隨意 | |
②病理變化：內源性肌酐清除率降至正常值的80%以下時表示明小球濾過功能已減退。若降至20ml.min-1。
40.3.2 濃縮試驗——干膳食
（1）原理在特定的飲食條件下，觀察病人尿量與比重的變化來判斷腎小管的濃縮或稀釋功能的方法，稱為濃縮或稀釋試驗。正常腎臟能將99%腎小球過濾液重吸收。當機體處于缺水狀態或血漿滲透壓升高時，腎小管能量大限度地減少尿的排泄，而排出極為濃度的尿液。滲透壓可高達1200mOsm.L-1，反之患者在水負荷過度時，腎小管對水份的重吸收減少，尿量增多，尿滲透壓降低，最低可達60mOsm.L-1。腎臟的濃縮功能是通過兩種機制來實現的：①壓力機制，在循環血容量降低時，入球動脈壓降低刺激腎素分泌，致使血管緊張肽及醛固酮的分泌亦增加，后者作用于遠端腎小管及集合管，促進鈉及水的重吸收（見4.1），因而尿量減少，尿比重提高。②滲透壓機制，細胞外液滲透壓升高時可以刺激下丘腦分泌抗利尿激素（ADH）。后者作用于遠端腎小管集合管促進水的重吸收，尿量減少。反之在水負荷時，血漿滲透壓降低，ADH分泌受抑制。腎小管重吸收水的作用減弱，因而尿量增加，尿滲透壓降低。腎小管功能損害，最先是濃縮功能的減退和喪失。故慢性腎病患者夜尿增多，尿滲透壓降低。腎小管功能損害，最先是濃縮功能的減退和喪失。故慢性腎病患者夜尿增多，為腎小管濃縮功能障礙的早期表現。慢性腎功能衰竭的患者，腎小管濃縮稀釋功能均有障礙，其特征為尿比重較固定（在1.010左右）。需飲食配合的濃縮試驗為伏氏（Volhard）試驗，要求嚴格限制病人在一日試驗期內的水份攝入量，但嚴格空制水份可能導致病人出現氮血癥，故目前臨床已不常采用，而改為僅控制晚餐的濃縮試驗。
（2）方法 病人在下午6時前進晚餐（抑制水份），晚餐后完全禁食禁飲。收集晚8時至次晨8時及上午0時，12時的尿，分別測其比重。
（3）飲食實施
①病人晚餐吃干膳食，水份控制在200ml以內?？筛鶕∪说木唧w情況及喜好，按表40-16所列食品配制晚餐。
②不用粥類、湯類，飲料及含水份較多的菜蔬、水果。
（4）結果解釋
①正常人至少有一次尿比重在1.024～1.025以上。
②腎臟濃縮功能不良時，比重不能達到1.020。
③腎臟損害嚴重時，比重常固定在1.010左右。
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