腰骶段脊椎結核病灶清除術
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腰骶段脊椎結核病灶清除術
腰骶段脊椎結核是指第3腰椎至第3骶椎椎體的結核。臨床常用前側顯露途徑，又可分為經腹膜外和經腹腔途徑兩種。經腹腔病灶清除術是經腹正中切口，切開腹膜，推開腸管，再切開后腹膜，顯露及清除病灶。因其切口居中，顯露雖較為直接，但對兩側腰大肌膿腫處理不方便，或需另作后腹膜切口才能清除。由于通過腹腔操作，對腹腔擾亂較大，對盆腔刺激也較重，術后易產生腹脹、尿潴留等，甚至可能引起腸粘連或腹腔內結核感染。經腹膜外病灶清除術是經腹旁側切口，推開腹膜，在腹膜后顯露及清除病灶。其缺點是一個切口不能清除兩側病灶，需在對側另作切口進行手術或分次手術。另外，切口偏居側方，處理椎體病灶不夠直接。但如能改進操作技術，仍可較徹底地清除病灶，同時還可避免經腹腔途徑的缺點，比較安全。因此，臨床上多采用經腹膜外病灶清除術。只有在多次經腹膜外途徑手術失敗，估計有嚴重的粘連，難以再從腹膜外至達病灶者，才采用經腹腔病灶清除術。這里只介紹經腹膜外病灶清除術。
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麻醉
由于手術部位較深，腹膜后分離較廣，牽拉較重，要求腹肌松弛，如無禁忌最宜選用硬膜外麻醉。
手術步驟
1.體位、切口與顯露 見腰骶椎腹膜外顯露途徑圖1。
2.清除病灶 用鹽水紗布墊保護好從膿腫壁分離出的腹膜及其內容和輸尿管、腹主動脈（或下腔靜脈）及其分支，并牽向對側，以充分顯露膿腫。切開膿腫，吸盡膿液。膿腫在腰大肌前側者，前壁較薄，切開時一般不會傷及腰神經叢；但當腰大肌膿腫大而深在、局部炎性浸潤明顯、髂肌與腰大肌間隙不清時，識別股神經較為困難，術中必須伸入手指檢查，以避免損傷股神經。同時，向下擴大膿腫壁切口時，應用手指鈍性輕分，切勿用刀切，以免損傷髂總或髂外動、靜脈。然后，刮盡膿腔內壁的肉芽組織，熱敷止血后仔細尋找竇道。以后的手術步驟，因病灶部位及局部解剖不同而有所差異。
如為第5腰椎以上的結核，在清除腰大肌膿腫后，局部可以找到竇道。竇道較大者，即可經此清除病灶；如竇道較小，則先仔細保護并拉開椎體前面的大血管，然后用尖刃刀在椎體中部的前外側切開骨膜，結扎、切斷腰動、靜脈后，用骨膜剝離器緊貼椎體向前、后剝離，擴大顯露，再擴大竇道口，即可清除病灶。
但遇下列情況，則不宜用上述竇道擴大法：①竇道位于椎間孔附近者，如順竇道口向上或向下切開，即有可能損傷腰神經根。②在竇道口周圍如有肌腱樣索狀物（可能為腰神經根）存在時，不應隨便切斷，而應避開，另選他處切開。③有時竇道沿腰肌腱束下行破出，距病椎較遠，不宜經竇道清除病灶。④竇道小而曲折，難以經竇道清除病灶。遇此情況，只能在膿腫外面進入病灶；即將腹膜及其內容牽向對側，顯露腹膜后大血管，分離腹主動脈（或下腔靜脈），結扎、切斷腰動脈后，拉開大血管，工形切開及剝離骨膜和前縱韌帶，以顯露病椎。在切開椎體骨膜前，首先要肯定病灶部位。大多數竇道部位即為病椎，定位不困難。對竇道口距離病灶遠的，可用探針循竇道檢查定位，或依解剖標志（如腹主動脈分叉位于第4腰椎平面）來定位。
如為第5腰椎或骶椎結核，該外正位于腹主動脈、下腔靜脈分叉部以下，病灶的前外側為髂總動脈所覆蓋，用上述的側面顯露椎體會有困難，容易損傷大血管；如從椎體正前方顯露，則直接而安全。可將腹膜及臟器、輸尿管、膀胱、直腸都拉過中線，顯露骶前膿腫，認清大血管的位置后，在主動脈分叉以下三角地區進行手術。先分離、結扎、切斷骶中動、靜脈，穿刺癥實為膿腫后，工或“士”形切開膿腫壁；如有腰大肌膿腫，可于清除該膿腫后，用手指伸入膿腔，經大血管的后側，在分叉下三角地區頂出，然后在該處切開膿腫壁，即可顯露和清除病灶。如竇道口不大，可作骨膜下剝離，擴大顯露，但須避免損傷血管。病灶清除后，如局部條件適合的可作椎體間植骨。
清除腰椎結核一側病灶后，如病人情況良好，椎體對側尚有病灶存在者，可按同樣步驟，自對側腹壁另作切口進行對側病灶清除術。清除病灶時，應盡可能使兩側竇道互相貫通，以便徹底清除。如經一側手術病灶清除已經徹底，對側的腰大肌膿腫只需在對側腹壁作小斜切口清除即可。
3.縫合 清除病灶后，用生理鹽水沖洗傷口，于病灶內置入鏈霉素粉劑1g，間斷縫合腰肌筋膜，移去拉鉤，讓腹膜恢復原位，再縫合腹橫肌、腹內斜肌和腹外斜肌。最后縫合皮膚，不置引流條。
術中注意事項
腹膜外病灶清除術可能損傷腹膜后大血管、神經，術中極需注意。有關預防方法可參考胸腰段脊椎結核病灶清除術。另外，應注意以下兩點：
1.腰大肌膿腫常與腹膜粘連，分離時應注意勿撕破腹膜。如有撕破，應立即縫合，然后再繼續手術，以免切開膿腫后膿液流入腹腔。
2.腹壁切口下端靠近精索，切開時要注意保護，以免損傷。
術后處理
繼續臥床休息，可以翻身。術后1～2日可能發生腹脹，應進不脹氣飲食。繼續用抗結核藥物。術后5～7日拆除縫線。未行椎體間植骨者，4～6周后可施行椎板融合術。植骨愈合后方可起床。
禁忌癥
手術時機
同經口腔結核病灶清除術。
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