肌鈣蛋白
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肌鈣蛋白是由T、C、I三個亞基構(gòu)成，和原肌球蛋白一起通過調(diào)節(jié)鈣離子對橫紋肌動蛋白ATP酶的活性來調(diào)節(jié)肌動蛋白和肌球蛋白相互作用。當(dāng)心肌損傷后，心肌肌鈣蛋白復(fù)合物釋放到血液中，4-6小時后，開始在血液中升高，升高的肌鈣蛋白I能在血液中保持很長時間6-10天。
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肌鈣蛋白的組成
肌鈣蛋白(Troponin，Tn)是橫紋肌收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，由3個亞基組成:肌鈣蛋白C(TnC)，肌鈣蛋白T(TnT)和肌鈣蛋白I(TnI).
（1）TnC：分子量為18000，呈晶體結(jié)構(gòu)，是肌鈣蛋白的Ca2＋結(jié)合亞基.骨骼肌和心肌中的TnC是相同的.
（2）TnI：分子量為21000，是肌動蛋白抑制亞基.它有3種亞型:快骨骼肌亞型、慢骨骼肌亞型和心肌亞型.這3種TnI亞型分別源于3種不同的基因.心肌亞型(cTnI)相對兩種骨骼肌亞型約有40%的不同源性.AMI后cTnI的釋放形式(游離形式還是與其他肌鈣蛋白結(jié)合成復(fù)合物，氧化形式還是還原形式)迄今為止還不完全清楚.
（3）TnT：分子量為37000，可能為不對稱蛋白結(jié)構(gòu)，是原肌球蛋白結(jié)合亞基.TnT也有3種亞型:快骨骼肌亞型、慢骨骼肌亞型和心肌亞型.它們在骨骼肌或心肌中的表達(dá)分別受不同的基因調(diào)控.
肌鈣蛋白在循環(huán)血中的半衰期為大約數(shù)小時，由腎臟排出體外.游離cTnI在循環(huán)血中的半衰期大約為67min.
心肌肌鈣蛋白在臨床診斷中的應(yīng)用
（1）對心肌損傷的診斷在諸多診斷急性心肌梗死(AMI)的臨床生化指標(biāo)中，CK-MB曾一度被認(rèn)為是診斷AMI的“金標(biāo)準(zhǔn)”，已廣泛應(yīng)用多年.隨著對心肌肌鈣蛋白(cTn)深入研究，無論是對心肌的特異性還是診斷敏感性，CK-MB的地位都受到了嚴(yán)重挑戰(zhàn).cTn被認(rèn)為是目前最好的確定標(biāo)志物，正逐步取代CK-MB成為AMI的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”.
患有各種冠狀動脈疾患的病人必然會發(fā)生心肌細(xì)胞損傷.有些病人的臨床表現(xiàn)可能不完全符合WHO關(guān)于AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)(不穩(wěn)定心絞痛就是其中之一)，但卻伴有某些心肌損傷標(biāo)志物(如cTnT等)升高，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的組成成分滲漏入外周血循環(huán).這使得心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物的檢測成為可能.cTnT和cTnI在AMI后(3~6h)血中濃度很快升高，和CK-MB(3~8h)相當(dāng)或稍早，它們測定的特異性和靈敏度明顯高于CK-MB.cTn具有相當(dāng)長的診斷窗口期(cTnI7~9天，cTnT更長).cTn對急性胸痛病人(無論有無骨骼肌損傷)的診斷均優(yōu)于CK-MB.研究表明:在對AMI的診斷方面cTnI和cTnT無顯著差異，都能鑒別出CK-MB所不能檢測出的心肌損傷.相對cTnT而言，cTnI顯示出較低的初始靈敏性和較高的特異性.就上升的相對值來說，cTnT比cTnI高;在不穩(wěn)定心絞痛病人中cTnT上升的頻度比cTnI高.在AMI后30天死亡率的預(yù)報方面，cTnT優(yōu)于cTnI.
無論是不穩(wěn)定心絞痛還是無Q波的心肌梗死，最初24小時的cTnT最具預(yù)后價值.對不穩(wěn)定冠狀動脈疾患病人的隨訪發(fā)現(xiàn)，cTnT和運(yùn)動試驗(yàn)兩項(xiàng)都正常者，死亡或AMI的僅1%;若異常，死亡或AMI可達(dá)50%.對急性冠狀動脈疾患(包括心肌梗死)病人的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，cTnT小于0.1μg/L的病人的死亡率僅4%，相比而言，大于0.1μg/L的病人的死亡率則大3倍，發(fā)生休克的百分率大3倍，發(fā)生充血性心功能衰竭的百分率也增加1倍.對cTnI的觀察研究得到了類似的結(jié)果.不穩(wěn)定冠狀動脈疾患病人中，cTnI大于0.1μg/L的病人死亡率較cTnI小于0.1μg/L的病人的死亡率大3倍多.因此，任何急性冠狀動脈疾患病人同時測得cTn增高，應(yīng)視為高危險性.
（2）AMI后溶栓治療的指示物靜脈注入溶栓藥物是近年來常用的AMI治療方法，在治療后判斷是否出現(xiàn)再灌注也成為臨床醫(yī)生最關(guān)注的問題之一.在出現(xiàn)再灌注時cTnT往往有雙峰變化:第1天由于梗塞開通后，血流進(jìn)入病變部位，將游離的cTnT沖洗入血液而出現(xiàn)第1個峰;在第4天可觀察到第2個較小的峰(主要來自cTn復(fù)合物中的cTnT).這兩個峰值的比率有助于判斷是否出現(xiàn)再灌注:如第1峰值大于第2峰值，即比值＞1.0，往往說明出現(xiàn)再灌注.早期冠狀動脈再灌注的指示物CK-MB、肌紅蛋白(Mgb)、cTnT和cTnI在血栓治療成功后的早期動力學(xué)比較研究表明，4種標(biāo)志物在溶栓后釋放的早期動力學(xué)基本相似，但是cTnT和cTnI在90min的冠狀動脈再灌注平均指數(shù)顯著大于CK-MB和Mgb.
（3）對圍手術(shù)期心肌梗死的診斷冠狀動脈搭橋術(shù)后心肌梗死的診斷在心臟手術(shù)中有重要作用.cTn是圍手術(shù)期心肌梗死的敏感和特異的標(biāo)志物，能夠鑒別出沒有達(dá)到常規(guī)圍手術(shù)期心肌梗死判斷標(biāo)準(zhǔn)的微小的圍手術(shù)期心肌損傷.
（4）對心肌炎的診斷與CK活性相比，心肌炎時cTnT因其相對較高的血清檢測值和較長的上升時間而具有較高的檢測敏感性，血清cTnT可作為急性心肌炎的診斷標(biāo)志物.
（5）與腎功能衰竭的關(guān)系缺血性心臟病是晚期腎病病人發(fā)病和死亡的主要原因之一，占總死亡率的大約40%;這些缺血性心臟病中的大約25%發(fā)展為AMI.因此，在晚期腎臟病病人的臨床治療中，心血管并發(fā)癥的診斷成為至關(guān)重要的問題.在晚期腎臟病病人血清中，cTnT和cTnI的檢測值存在著差異.晚期腎臟病病人的cTnT升高的可能原因有3:檢測方法的交叉反應(yīng);cTnT在骨骼肌中的重表達(dá);存在著微小心肌損傷.第2代cTnT分析法不會因?yàn)閏TnT在晚期腎臟病病人骨骼肌中的重表達(dá)而產(chǎn)生假陽性，從而排除了分析法的交叉反應(yīng).研究結(jié)果認(rèn)為，晚期腎臟病病人血清中cTnT的升高可能是由于存在一定程度的心肌損傷.
（6）與骨骼肌損傷的鑒別診斷心肌和骨骼肌細(xì)胞關(guān)系密切.在胚胎期，這兩種肌肉的基因表達(dá)有多處相同之處，但在最終分化時表達(dá)出現(xiàn)不同.因此骨骼肌損傷病人中的心肌損傷標(biāo)志物檢測的特異性令人關(guān)注.由于第2代cTnT分析法已排除了分析法的交叉反應(yīng).因此，cTn可作為骨骼肌損傷病人的心肌損傷診斷時的較好的標(biāo)志物. （7）甲狀腺機(jī)能減退病人心肌損傷的診斷甲狀腺機(jī)能減退導(dǎo)致了膽固醇的上升，使病人易患冠狀動脈疾病以及AMI.同時，甲狀腺機(jī)能減退病人常有抽筋、肌痛等骨骼肌損傷癥狀.因此，這種病人的血清CK、CK-MB、都有不同程度的增高.此時，cTn是甲狀腺機(jī)能減退病人心肌損傷診斷時較好的標(biāo)志物.
（8）其他如心臟移植后的排斥反應(yīng)或急性心功能衰竭時，也常常出現(xiàn)cTn增高而CK-MB無異常的.
肌鈣蛋白的評價
肌鈣蛋白在急性心肌梗死中的作用是巨大的，無論是溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）、還是冠脈搭橋術(shù)（CABG），都是風(fēng)險極大的治療手段，所以“冠心病，急性心肌梗塞”診斷的正確性就顯得尤為重要。長期以來臨床工作者一直致力尋找一種高敏感性和高特異性血清診斷指標(biāo)，以期提高診斷正確性。在近幾十年中曾經(jīng)有很多血清診斷指標(biāo)在臨床中得到應(yīng)用，從天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）到乳酸脫氫酶（LDH），再到肌紅蛋白、肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌酸激酶同工酶質(zhì)量（CK-MB mass），最后到心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）。這一演變體現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物檢測的敏感度和特異度越來越高，目前高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）可以檢出非常微小的心肌損傷。肌鈣蛋白在臨床實(shí)踐中成為目前公認(rèn)的高敏感性和高特異性指標(biāo)為所有指南所推薦。
參看
參考文獻(xiàn)
- 第8版診斷學(xué).人民衛(wèi)生出版社
- 部分觀點(diǎn)來自專業(yè)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站丁香園
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