缺血性腦血管病
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一過性腦缺血發(fā)作：一過性缺血發(fā)作又稱TIA(Transient Ischemic Attack),是指一條或多條腦血管缺血導致該供血區(qū)局灶性腦功能障礙,出現(xiàn)局灶性神經系統(tǒng)癥狀體征并持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時,過去的觀點認為,TIA發(fā)作持續(xù)24小時以內,有人研究提示,頸內動脈TIA平均發(fā)作時間是14分鐘,椎基底動脈TIA平均發(fā)作時間是8分鐘。1/3的TIA患者將發(fā)展為卒中,而初發(fā)的卒中往往會再發(fā)。隨治療學的進展,時間窗對缺血性卒中至關重要。現(xiàn)在的論點認為一小時以內不恢復的TIA發(fā)作就應視卒中為,應積極治療。
(一).TIA的診斷:TIA的診斷依靠病史及體格檢查。由于就診時患者多已發(fā)作已終止,詳細追問發(fā)作經過就更為重要。發(fā)作前有無誘因,首發(fā)癥狀,發(fā)作時狀態(tài)(動態(tài)？靜態(tài)？)
1.臨床表現(xiàn)(1)頸內動脈系統(tǒng)TIA突發(fā)短暫的偏側運動或感覺障礙,單眼一過性黑朦；短暫的失語(優(yōu)勢半球缺血)。(2)椎-基底動脈系統(tǒng)TIA主要表現(xiàn):眩暈、惡心、嘔吐、復視、一過性黑蒙；交叉性運動和感覺障礙；一過性意識喪失或猝倒發(fā)作。
2.輔助檢查:頭顱CT掃描、心電圖檢查和TCD檢查都應在初診時就做,特別是前兩項特殊檢查。對于有偏癱的TIA患者,CT掃描尤為重要。臨床上TIA的病人中,經CT檢查發(fā)現(xiàn)1％顯示非缺血性血管病的病變,包括腦腫痛和硬膜下血腫,少數(shù)腦出血患者臨床也會有類似的表現(xiàn)。因此,盡早做CT掃描還有助于TIA的鑒別診斷。
3.鑒別診斷單純猝倒發(fā)作；(阿-斯氏綜合征)突發(fā)意識障礙不伴神經系統(tǒng)定位體征；突發(fā)意識障礙僅伴抽搐發(fā)作(癲癇)單純吞咽困難發(fā)作。與腦出血鑒別(CT、CSF等)(二)TIA的治療：TIA的治療應該以病因治療為主。
1.高血壓腦血管痙攣學說:若病人的TIA發(fā)作與血壓升高關系密切且TCD提示部分血管痙攣,則可使用降壓及鈣離子拮抗劑,包括尼莫地平或絡活喜,當血管的痙攣得以解除,血壓控制在相對正常范圍,病人就不會再發(fā)作了。
2.高血粘度、高凝狀態(tài)學說：若發(fā)現(xiàn)患者血液成份中血小板過多或纖維旦白元高于正常,血小板聚集度過高,則應使用針對性藥物包括抗血小板聚集功能用阿斯匹林100mg每日一次口服,女性病人應加用潘生丁片25mg每日一次口服,不能使用阿斯匹林的患者可用抵克力得。纖維旦白元高于400mg%患者可靜脈用降纖酶5-10BL加入生理鹽水250ml內緩慢靜點一次并嚴密觀察用藥后纖維旦白元指數(shù)的變化,將指標保持在200-300mg%之間。
3.微栓學說:微栓是指心臟掉下的微栓和大血管硬化斑塊掉下的微栓,暫時栓住了末梢小血管。此時除降低血粘度外,可用抗凝劑如口服華法令或注射低分子肝素。
4.手術治療頸動脈狹窄(頸A內膜剝離術)。此外,對冠心病、心律失常、心功能不全和瓣膜病患者,還應治療心臟疾患。(三)TIA的預后:TIA患者的1/3發(fā)展為卒中。有TIA的病人患卒中的機會遠遠高于普通人群。有學者統(tǒng)計,TIA發(fā)作后一個月內發(fā)生卒中的機會是4%-8%；在第一年內發(fā)生的機會是12%-13%；以后5年則高達24%-29%。TIA發(fā)生率在椎-基底動脈供血區(qū)明顯低于頸內動脈供血區(qū)；然而VBTIA有預后比CA供血區(qū)的預后要理想。
二．急性腦梗死：腦梗死是病理名稱,指因腦供血障礙使局部腦組織缺血、缺氧造成軟化壞死。腦梗死的急性期多指從發(fā)病至病后一周。
(一)急性腦梗塞的病理生理：了解腦梗塞的病理生理的目的是指導臨床治療。腦梗死的發(fā)生取決于血管壁和血液成分這對矛盾。引起腦梗塞最常見的原因是動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化造成管腔狹窄,當狹窄大于80%則出現(xiàn)腦血流的降低。有實驗表明,當局部腦血流量的降低至15ml/100mg/分鐘時,體感誘發(fā)電位消失,但細胞外K 活性無改變；此時的神經元損害是可逆的。局部腦血流量降至6ml/100mg/分鐘時,細胞外K 活性突然增高,這時的結構損害是不可逆的。提示臨床早期治療缺血性梗塞的必要性和重要性。導致腦梗塞的機理,目前認為動脈-動脈栓塞的機會最多,栓子多來源于大動脈壁的硬化斑塊或破碎的微栓,除此外就是心臟內的贅生物,少數(shù)為血栓形成。
(二)急性腦梗死的病因：
2. 血液成分因素：高凝血狀態(tài)-血小板增高,纖維蛋白元增高,血液粘稠度增高等。
3. 機械因素：栓子,來自心臟、大血管或外傷引起的脂肪等栓塞；外傷性血管閉塞。
4. 血液灌流因素：慢性低血壓導致的分水嶺腦梗塞,白質缺血等。不同的腦梗塞病人,導致疾病的病因也不同, 不同的病因應選擇不同的治療方法, 因此做出診斷后一定要積極尋找病因。(1)根據(jù)病史、血管檢查和心腦檢查判斷有無心臟栓子來源的可能和頸動脈狹窄的證據(jù)。(2)尋找危險因素,主要是高血壓、糖尿病、紅細胞壓積增高、高凝狀態(tài)、吸煙和高脂血癥等。
(三)急性腦梗塞的診斷：
1. 臨床表現(xiàn)：起病急,在數(shù)秒至數(shù)小時出現(xiàn)的腦局灶性的癥狀和體征(偏癱、失語)都要高度懷疑腦梗塞的可能性,腦梗塞出現(xiàn)的局灶癥狀也分為頸內動脈系統(tǒng)的癥狀和椎基底動脈系統(tǒng)的癥狀,腦梗塞多在相對安靜中發(fā)病、早期可無頭痛、嘔吐、及意識障礙,腦脊液檢查清澈透明。
2. 輔診檢查：在腦梗塞診斷中首選的檢查方法應該是頭顱CT,一 方面,CT檢查可以區(qū)分出腦出血,另一方面CT檢查也可以區(qū)分象腦腫瘤這樣的非卒中性疾病。一般腦梗塞的診斷只需CT平掃,而不用注射強化劑。在CT上腦梗塞的典型表現(xiàn)是低密度病灶,但是從癥狀開始到低密度灶的出現(xiàn)大多數(shù)需要24小時以上。低密度病灶出現(xiàn)越早,提示病情越重、預后越差、越容易發(fā)生梗塞后出血。不管CT有無陽性發(fā)現(xiàn),只要無出血征象,就應該按梗塞處理。在病灶過小或懷疑后顱凹梗塞時,CT難以顯示,此時可以考慮MRI的檢查。除此之外,還應該做的輔助檢查(1)心電圖及X線檢查除外心臟疾病;(2)血細胞及血小板計數(shù)、凝血酶元時間等;(3)血電解質、血糖、肝腎功能檢查,懷疑有低氧血癥時做血氣檢查;
(4)一般不做腰穿檢查,懷疑有蛛網膜下腔出血而CT成陰性或疑有顱內感染時做腦脊液檢查;
(5)懷疑癲癇時可做腦電圖檢查。
3鑒別診斷：腦梗塞與腦出血的區(qū)別在于腦出血多在動態(tài)下發(fā)病,并伴有頭痛、嘔吐、意識障礙、血性腦脊液等。在診斷之前,還要先除外非卒中性疾病,如腦部腫瘤.暈厥.癲癇等。
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