病理生理學/慢性腎功能衰竭時氮質血癥

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病理生理學

腎功能不全
- 慢性腎功能衰竭
  - 慢性腎功能衰竭時機體的機能及代謝變化
    - 慢性腎功能衰竭時氮質血癥
    - 慢性腎功能衰竭時電解質及酸堿平衡紊亂
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    - 慢性腎功能衰竭時免疫功能障礙

當血液中非蛋白氮（NPN）濃度水平超過正常時稱為氮質血癥。正常人血中NPN為25～30mg%；其中尿素氮為10～15mg%,尿酸為3～5mg%,肌酐為0.9～1.8mg%。慢性腎功能衰竭時，由于GFR減少，上述NPN濃度均有不同程度升高。

1．血漿尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）濃度的變化尿素是由肝臟合成的蛋白質分解代謝的產物，主要由腎臟排泄。慢性腎功能衰竭患者，BUN的濃度與GFR的變化有密切關系。如圖14-3所示。

BUN和GFR的關系

圖14-3 BUN和GFR的關系

在腎功能衰竭的早期，當GFR減少到正常值的40％以前，BUN濃度雖有緩慢地升高，但仍在正常范圍內。當GFR進一步減少時，BUN濃度就明顯上升,當GFR減少到正常值的20％以下時，血中BUN可高達100mg％以上。由此可見，BUN濃度的變化并不是反映腎功能改變的敏感指標；而且BUN值還與外源性（與蛋白質攝入量有關）及內源性（與感染、腎上腺皮質激素的應用、胃腸道出血等有關）尿素負荷的大小有關，因此根據BUN值判斷腎功能變化時，應考慮這些尿素負荷的影響。

2．血漿肌酐濃度的變化血漿肌酐濃度與蛋白質的攝入量無關，而主要與肌肉中磷酸肌酸自身分解產生的肌酐量及腎臟排泄肌酐的功能有關，因此血漿肌酐濃度的改變更能反映GFR的變化。但在GFR變化的早期，血中肌酐濃度的改變與BUN一樣，也并不明顯。因此，在臨床上必須同時測定血漿和尿液的肌酐含量，以計算肌酐清除率（肌酐清除率＝UV/P，U＝尿中肌酐濃度，V＝每分鐘尿量，P＝血漿肌酐濃度）。肌酐清除率與GFR的變化具有平行關系。但在嚴重腎功能衰竭并伴有食欲喪失和惡病質時，由于肌肉組織分解代謝明顯增強，內生性肌酐形成過多，故血清肌酐濃度可迅速增高，此時肌酐清除率降低，并不能確切地反映GFR的變化。

3．血漿尿酸氮濃度的變化慢性腎功能竭衰時，血清尿酸氮濃度雖有一定程度的升高但較尿素、肌酐為輕，這主要與腎臟遠曲小管分泌尿酸增多和腸道尿酸分解增強有關。

慢性腎功能衰竭患者NPN的增高還包括有中分子量肽類、氨基酸、胍類等蛋白質分解產物的增多，這些物體對機體具有毒性作用。