普通外科/膽道蛔蟲病

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普通外科學(xué)

膽胰疾病
- 膽囊炎、膽石癥
- 膽道蛔蟲病
- 急性胰腺炎
- 乏特氏壺腹周圍癌

腸道蛔蟲鉆入膽道即引起膽道蛔蟲病。是一種常見的膽道寄生蟲病，約占膽道疾病的8～12％，可發(fā)病于任何年齡、以兒童青年多見、無性別差異、農(nóng)村較為多見。處理不當(dāng)，可引起多種并發(fā)癥、危害甚大，也是原發(fā)性膽管結(jié)石的原因之一。

【病因病理】

蛔蟲成蟲寄生于小腸中下段，當(dāng)人體全身及消化道功能紊亂，如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅(qū)蟲不當(dāng)、手術(shù)刺激等，均可激惹蟲體異常活動，上竄膽道；加之蛔蟲有喜堿厭酸、有鉆孔習(xí)性，在膽管炎、結(jié)石及括約肌松弛等更易引起成蟲鉆膽。竄入膽道者80％在膽管內(nèi)，可為1～100余條。蛔蟲進入膽道后，其機械刺激，引起括約肌強烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，尤其部分鉆入者，刺激癥狀更頻發(fā)，在其完全進入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。進入膽道的蛔蟲大多數(shù)死在膽道內(nèi)，其尸體碎片、角皮、蟲卵將成為以后結(jié)石的核心。蛔蟲鉆入膽道所引起的膽管阻塞是不完全的，故甚少發(fā)生黃疸，主要是蛔蟲帶入的細菌導(dǎo)致膽管炎癥，且可引起急性重癥膽管炎、肝膿腫、膈下膿腫、膽汁性腹膜炎、急性胰腺炎、膽道出血、中毒性休克，以至死亡（圖2-74）。

膽道蛔蟲病所致并發(fā)癥

圖2-74　膽道蛔蟲病所致并發(fā)癥

【臨床表現(xiàn)】

多有不當(dāng)驅(qū)蛔蟲史或有全身及消化道紊亂史，曾有便、吐蛔蟲史。本病初發(fā)時劇烈腹痛與體征不成比例，出現(xiàn)并發(fā)癥時則癥狀體征復(fù)雜，應(yīng)仔細分析。

（一）癥狀

1．腹痛常為突然發(fā)作的劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，病人面色蒼白、坐臥不寧、大汗淋漓、彎腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部絞痛時可向右肩背部放散，但也可突然緩解。腹痛多為陣發(fā)性、間歇發(fā)作，持續(xù)時間長短不一，疼痛過后，可如常人安靜或戲耍，或精神萎糜。這種癥狀是膽道蛔蟲病的特點，有助診斷。絞痛常因蟲體嵌頓于括約肌處或多數(shù)成蟲絡(luò)繹進入膽道所致，甚至絞痛頻頻發(fā)作、難以緩解。當(dāng)括約肌疲勞、松弛、蛔蟲全部進入膽道或退出膽道，暫時靜止時，癥狀可暫時緩解。出現(xiàn)膽道感染時，則腹痛持續(xù)。當(dāng)合并肝膿腫時，可有肝區(qū)、腰背部脹痛。合并急性胰腺炎時，腹痛可擴展到上腹中部、左上腹及腰背部。若蛔蟲致膽道穿孔，可出現(xiàn)全腹持續(xù)劇烈腹痛及腹膜刺激征。當(dāng)蛔蟲引起膽道出血時，可有上腹爆炸性疼痛、輕度黃疸和上消化道大出血三聯(lián)征。膽道感染嚴(yán)重時，可出現(xiàn)敗血癥等。

2．惡心嘔吐常有發(fā)生，多在絞痛時，相伴發(fā)生，吐出物中可含膽汁或黃染蛔蟲。有的為“干嘔”，病人不能正常進食。

3．全身癥狀早期無明顯發(fā)冷發(fā)熱，當(dāng)并發(fā)急性化膿性膽管炎、膽囊炎時可有發(fā)冷發(fā)熱和黃疸。如并發(fā)肝膿腫、膈下感染、敗血癥等，則出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，甚至中毒性休克等。

（二）體征

早期雖然上腹絞痛，但腹軟或僅上腹深在輕微壓痛，無肌緊張，與其他急腹癥顯著不同。晚期如出現(xiàn)肝、膽化膿性感染、腹膜炎，可有腹膜刺激征：腹部壓痛、反跳痛和肌緊張。或可觸及腫大而有壓痛的肝臟、膽囊等。由于膽道蛔蟲堵塞或膽石并存，或肝臟中毒性損害，可有不同程度的黃疸。

（三）化驗

早期白細胞及中性白細胞計數(shù)正常或輕度升高，當(dāng)出現(xiàn)合并癥時則顯著增高，嗜酸白細胞多增高。嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中可查見蛔蟲蟲卵。合并胰腺炎時，血、尿液粉酶可升高，敗血癥時，血培養(yǎng)可為陽性，后期可有肝功損害和繼發(fā)性貧血。

【診斷】

根據(jù)有不良驅(qū)蟲等病史，和上腹陣發(fā)性絞痛而檢查僅有上腹偏右輕微壓痛、并無肌緊張的“癥征不符”的特點，結(jié)合嘔吐物中有黃染或有環(huán)形壓痕的蛔蟲，多可作出診斷。對可疑、不典型病例，可作如下檢查：①十二指腸引流液鏡檢查有無蟲卵；②鋇餐檢查可能見到十二指腸內(nèi)蛔蟲陰影，且此透明影指向十二指腸乳頭處；靜脈膽道造影，可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有蟲體條狀影；③B型超聲波可見膽道內(nèi)典型的蛔蟲聲像圖等。均可確診。如有并發(fā)癥，則應(yīng)與膽囊炎膽石癥、急性腹腺炎、胃十二指腸潰瘍病急性穿孔、腸蛔蟲病、泌尿系結(jié)石、腸痙攣等鑒別，對上述諸病之鑒別，只要仔細詢問膽道蛔蟲病早期的“癥征不符”的特點和絞痛忽起忽止，止后若無其事的特征，雖因并發(fā)癥的出現(xiàn)而掩蓋，也是能夠作出正確診斷的。

【預(yù)防】

減少或杜絕腸道蛔蟲的感染，才能減少膽道蛔蟲病發(fā)生，為此，應(yīng)加強衛(wèi)生宣傳、搞好糞便無害化管理，注意飲食衛(wèi)生，不食生冷不潔食物，以切斷傳染源，降低腸道蛔蟲感染率。定期普查糞便，蟲卵陽性者，應(yīng)作驅(qū)蟲治療。

【治療】

采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法多可治愈，僅少數(shù)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者需手術(shù)治療。

（一）中西醫(yī)結(jié)合治療

1．解痙止痛針刺：鳩尾、上脘、足三里、太沖、肝俞、內(nèi)關(guān)等穴，宜配合應(yīng)用。亦可用耳針肝膽、交感、神門、腎上腺等穴，或埋針，或施電興奮，均有良好效果。

常用藥物有：阿托品、654－2等一次性肌注或靜脈注射，可解除平滑肌痙攣所引起的絞痛。絞痛劇烈，在診斷明確時可配合應(yīng)用杜冷丁、異丙嗪、苯巴比妥等。

2．驅(qū)蟲排蟲烏梅丸（湯）和膽道驅(qū)蛔湯加減等作驅(qū)蟲治療有較好效果。主藥烏梅的作用是使膽汁偏酸、增加膽汁分泌量、對蟲體有麻痹和抑制作用，使Oddi括約肌松弛。沿用至今，收效良好。也有用阿斯匹林0．5，3次／日和食醋100～150ml，加溫水服，等等。均可制蛔。排蟲可用膽道排蟲湯，效果較滿意。此外，還可用33％～50％硫酸鎂10ml，3次／日。癥狀消退后，仍須堅持利膽排蟲1～2周，同時用甲苯咪唑200mg頓服、或驅(qū)蛔靈、氧氣驅(qū)凈腸道蛔蟲，直至糞便蟲卵轉(zhuǎn)陰。

3．消炎利膽病初可暫不用抗生素，如并發(fā)膽道感染則使用抗生素。膽道排蟲湯也可抗炎，感染重時可加用清熱解毒藥。同時給予去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片等。

4．維持營養(yǎng)、水電解質(zhì)和酸堿平衡：對膽道感染者，全身中毒癥狀嚴(yán)重，或腹痛、嘔吐頻繁或出現(xiàn)并發(fā)癥者，應(yīng)予以禁食、輸液、給予維生素，并根據(jù)血化學(xué)補充有關(guān)電解質(zhì)和維持酸堿平衡的藥物。必要時給予氨基酸、輸血、血漿等。

5．經(jīng)纖維十二指腸鏡，置于圈套器將蛔蟲體套住后取出，對嵌頓在十二指腸乳頭或鉆入膽總管內(nèi)的蛔蟲均可取出。

（二）手術(shù)治療

手術(shù)指征：①本病合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎，非手術(shù)治療中病情惡化者；②本病合并肝膿腫、膽道出血、腹膜炎、敗血癥、中毒性休克者；③合并有急性胰腺炎或膽道蛔蟲與結(jié)石并存者；④非手術(shù)治療5～7天不能緩解并有病情惡化者。

基本手術(shù)方式為膽總管探查、取凈肝內(nèi)外膽管中蛔蟲或結(jié)石、引流膽管，以減輕中毒癥狀。膽囊一般勿需切除，除非病變嚴(yán)重，或為蛔蟲侵入者，應(yīng)切除膽囊。情況不允許者應(yīng)行膽囊造瘺。對所出現(xiàn)的有關(guān)并發(fā)癥均應(yīng)作相應(yīng)處理。