普通外科/胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

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普通外科學

潰瘍病及并發(fā)癥和胃癌的外科治療
- 潰瘍病的外科治療
  - 外科治療潰瘍病的手術(shù)方法
    - 胃空腸吻合術(shù)
    - 胃大部切除術(shù)
    - 胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)在國外曾廣泛應用于單純性潰瘍病的治療。據(jù)Dragstedt 總結(jié)了800例迷走神經(jīng)切斷術(shù)的經(jīng)驗，認為本法是一種有效而安全的手術(shù)方法，可以代替胃大部切除術(shù)治療十二指腸潰瘍。但一般來說，關(guān)于迷走神經(jīng)切斷的確實指證和遠期療效尚無結(jié)論。

胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)有三種類型：

1．迷走神經(jīng)干切斷術(shù)　是最早提出來的術(shù)式。約在食管裂孔水平，將左右二支腹迷走神經(jīng)干分離清楚，并將神經(jīng)干切除5～6厘米，以免再生（圖2-50）。根據(jù)情況，再行胃空腸吻合或幽門成形術(shù)，甚至胃部分（50％）切除術(shù)。其缺點：①由于腹迷走神經(jīng)干尚有管理肝、膽、胰、腸的分支，均遭到不必要的切斷，造成上述器官功能紊亂。②胃張力及蠕動減退，其結(jié)果胃排空遲緩，胃內(nèi)容物潴留。③頑固性腹瀉，可能和食物長期潴留，腐敗引起腸炎有關(guān)。迷走神經(jīng)干切斷術(shù)因缺點多，目前臨術(shù)上很少應用。

迷走神經(jīng)切斷手術(shù)示意圖

圖2-50 迷走神經(jīng)切斷手術(shù)示意圖

2．選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)　將胃左迷走神經(jīng)分離清楚在肝支下切斷，同樣胃右迷走神經(jīng)分離出腹腔支下，加以切斷（圖2-50），從而避免了發(fā)生其他器官功能紊亂。為了解決胃潴留問題，則需加胃引流術(shù)，常用的引流術(shù)有：①幽門成形術(shù)。在幽門處作縱行切開，橫形縫合，或在幽門處沿胃大彎到十二指腸作一倒“U”字形切開后再胃十二指腸縫合。②胃竇部或半胃切除，再胃十二指腸或胃空腸吻合。③胃空腸吻合，吻合口應在胃竇部最低點以利排空。

選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)，是迷走神經(jīng)切斷術(shù)的一大改進，目前國內(nèi)外廣泛應用，有些地方被推薦為治療十二指腸潰瘍首選術(shù)式。但此法也還存在不少問題，如由于迷走神經(jīng)解剖上的變異，切斷迷走神經(jīng)常不完善，神經(jīng)再生也屬可能，仍有不少潰瘍復發(fā)。加以胃竇部或半胃切除時，雖有著更加減少胃酸分泌的優(yōu)點，但也帶來了胃切除術(shù)后的各種并發(fā)癥的缺點。因此該術(shù)式亦非理想。

3．高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)　此法僅切斷胃近端支配胃體、胃底的壁細胞的迷走神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)，因而也稱為胃壁細胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)或近端胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。手術(shù)時在距幽門5～7厘米的胃小彎處，可以看到沿胃小彎下行的胃迷走神經(jīng)前支入胃竇部的扇狀終未支（鴉爪）作為定位標志，將食管下端5～7厘米范圍內(nèi)的進入胃底、胃體的迷走神經(jīng)一一切斷，保留進入胃竇部的扇狀終末支（圖2-51）。

高選迷切示意圖

圖2-51 高選迷切示意圖

高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的優(yōu)點：①消除了神經(jīng)性胃酸分泌。消除了潰瘍病的復發(fā)的主要因素。②保留胃竇部的張力和蠕動,不需附加引流術(shù)。③保留了幽門括約肌的功能，減少膽汁反流和傾倒綜合癥的發(fā)生機會。④保留了胃的正常容積，不影響進食量。⑤手術(shù)較胃大部切除術(shù)簡單安全，操作也不比選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)復雜。

這是一種新發(fā)展起來的手術(shù)，應用日益增多。從理論上講，應是治療十二指腸潰瘍較為理想的手術(shù)方法，但還存在著一些問題，如迷走神經(jīng)解剖上的變異，切斷不易保證安全，神經(jīng)的再生也沒有解決，所以仍有一定的復發(fā)率。另外分離胃小彎的血管范圍廣，有造成胃小彎缺血、壞死和穿孔的可能。對胃潰瘍的治療不如胃大部切除術(shù)。臨床上應用為期尚短，確實療效有待進一步觀察。