眩暈
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眩暈是對自身平衡覺和空間位象覺的自我感知錯誤，感受自身或外界物體的運動性幻覺，如旋轉(zhuǎn)、升降和傾斜等，為臨床上的常見癥狀之一，其病因復(fù)雜，除耳鼻咽喉科疾病外，還涉及到內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及骨科的疾病。
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眩暈生理基礎(chǔ)
在空間中的自身定向和平衡，主要是通過視覺系統(tǒng)、肌腱關(guān)節(jié)本體感覺系統(tǒng)、前庭感覺系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)等功能上的通力合作，并在大腦皮質(zhì)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下共同完成的，其大腦皮質(zhì)中樞分別位于枕葉、頂葉和顳葉上回，當(dāng)4者中的任一系統(tǒng)和(或)大腦皮質(zhì)感覺中樞發(fā)生病變時，將導(dǎo)致4者的神經(jīng)沖動不能在大腦協(xié)調(diào)一致而引發(fā)眩暈，其中以前庭系統(tǒng)病變所致的眩暈最常見。
眩暈病因
前庭中樞性眩暈
（1）小腦橋腦角病變：系指小腦橋腦角部位的前庭神經(jīng)病變所致，以腫瘤、炎癥和創(chuàng)傷較多見，可伴患側(cè)的耳鳴、耳聾，癥狀持續(xù)時間長，伴有其他顱神經(jīng)和橋腦、小腦實質(zhì)受損的體征，嚴(yán)重者還有顱內(nèi)壓增高所致的頭痛、嘔吐及意識障礙。橋腦小腦角腫瘤、前庭神經(jīng)元炎和顱腦創(chuàng)傷均系損傷了前庭神經(jīng)所致，前庭神經(jīng)元炎除眩暈和前庭神經(jīng)功能障礙外，無其他顱神經(jīng)和腦實質(zhì)的損害，無耳鳴、耳聾表現(xiàn)。
（2）腦于病變：主要是指腦干中的前庭神經(jīng)核病變，一般無聽力障礙，眼球震顫持續(xù)時間長，且多呈垂直性或位置性，并常伴有其他顱神經(jīng)、錐體束和感覺束等腦實質(zhì)受損的癥狀和體征，可見于該處的腫瘤、炎癥、血管性疾及變性疾病等。本研究未發(fā)現(xiàn)腫瘤、炎癥及變性疾病，主要為血管性病變。
（3）小腦病變：單純的小腦半球病變并不出現(xiàn)眩暈，但如果損傷了前庭小腦間的通路則可引起眩暈，以小腦絨球小結(jié)處病變多見，伴明顯的小腦癥狀和體征。
（4）大腦病變：以顳上回、前庭投射區(qū)損害為主，除眩暈外，尚有前庭功能試驗過敏和大腦皮質(zhì)受損的其他相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征，但無聽力障礙，多見于腦部感染、腫瘤、中毒、創(chuàng)傷及癲癇等疾病。
前庭周圍性眩暈
常見疾病為外耳道異物阻塞、暈動病、中耳炎所致迷路炎、良性發(fā)作性位置性眩暈、梅尼埃病等。該類疾病特點是不伴其他顱神經(jīng)和腦實質(zhì)受損的癥狀和體征。
非前庭系統(tǒng)性眩暈
多見眼源性病因、本體感覺源性病因、先天性病因、全身中毒性及代謝性疾病、感染性疾病、各種原因引起的貧血、心血管疾病、神經(jīng)癥源性病因等。頸椎病、動脈硬化是后循環(huán)缺血的重要因素，也是導(dǎo)致眩暈的常見原因。其發(fā)病機制一方面是頸椎病變使椎動脈受壓或交感神經(jīng)受刺激引起椎動脈收縮痙攣。
眼源性病因多見于屈光不正，由視網(wǎng)膜病變和各種先天性眼病所致的視力障礙及眼外肌麻痹等，特點：眩暈持續(xù)時間短，閉眼后緩解或消失。
本體感覺源性病因常見于脊髓后索或周圍感覺神經(jīng)病變。
先天性病因如顱底凹陷癥和Arnold—Chiari畸形等，可壓迫小腦和腦干結(jié)構(gòu)，并可伴有基底動脈受壓而出現(xiàn)眩暈等癥狀和相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征。
眩暈診斷
一、病史提問
1、應(yīng)著重了解頭暈的性質(zhì)，真性眩暈有明顯的自身或他物旋轉(zhuǎn)感、傾倒感或視物搖晃不穩(wěn)：呈陣發(fā)性，伴有眼震、平衡失調(diào)、站立不穩(wěn)、指物偏斜及惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈搏血壓改變等植物神經(jīng)癥狀。頭昏常為頭重腳輕、眼花等，并無外境或自身旋轉(zhuǎn)的運動幻覺，可由心血管系統(tǒng)疾病、全身中毒、代謝性疾病、眼病、貧血等疾患引起。
2、應(yīng)鑒別眩暈為中樞性或外周性，一般前庭外周性眩暈的植物神經(jīng)癥狀明顯、眼震多為水平性眼震、無神經(jīng)系統(tǒng)體征，而中樞性的植物神經(jīng)癥狀輕或不明顯，多有腦干、小腦或頂顳葉損害的癥狀。
3、應(yīng)了解頭暈的誘因和伴發(fā)癥狀：耳源性眩暈常伴有耳鳴和聽力減退，常見于美尼埃病、急性迷路炎、內(nèi)耳損傷、鼓膜內(nèi)陷或受壓及耳石和前庭終末感受器病變(如顱腦外傷、噪音性損傷、藥物中毒及椎一基底動脈缺血引起的半規(guī)管壺腹的退行性變等)；小腦橋腦角病變伴有Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)和錐體束等癥狀；前庭神經(jīng)元炎多有上呼吸道或消化道感染誘因，而無聽力改變；椎一基底動脈短暫缺血發(fā)作多因頭位改變誘發(fā)，同時伴有復(fù)視、視物變形、頭面和肢體麻木感、暈厥、猝倒等癥狀；眩暈性癲癇發(fā)作時，可伴有意識喪失、癲癇大發(fā)作或其它癲癇癥狀占位病變、炎癥、變性和脫髓鞘病變所致中樞性眩暈，常伴有腦干、小腦或頂顳葉損害體征。
二、查體發(fā)現(xiàn)
1、神經(jīng)科方面：除一般的神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，特別應(yīng)注意有無自發(fā)性眼震、共濟失調(diào)、聽力障礙、眼底水腫及顱內(nèi)壓增高征。
2、內(nèi)科方面：應(yīng)檢查有無高血壓、低血壓、心律不齊、心力衰竭，有無貧血、全身感染、中毒、代謝紊亂等。
3、耳科方面：應(yīng)檢查外耳道 、鼓膜、中耳、鼻咽部，注意有無盯聹阻塞外耳道，有無膽脂瘤性中耳炎及耳硬化癥。
4、音叉試驗了解聽力情況、聽力障礙的性質(zhì)及程度。
三、輔助檢查：頭顱X線攝片、腦電圖、腦血流圖、胸片、TCD、頭顱CT及磁共振成像檢查等，對頭暈的病因診斷具有重要價值。疑為頸椎病者需作頸椎正、側(cè)、斜位等X線攝片檢查。變溫試驗、指物偏向、直流電試驗、位置試驗及眼震電圖等前庭功能檢查有助于眩暈癥的定位定性診斷。
總之，眩暈病因多種多樣，涉及多學(xué)科多系統(tǒng)，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)疾病。對眩暈患者不僅要詳細(xì)詢問病史及伴隨癥狀，還要全面體格檢查，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)檢查。并結(jié)合相關(guān)的實驗室檢查綜合分析，才能做出正確的診斷，對于暫時原因未明者應(yīng)追蹤觀察，避免誤診。
鑒別診斷
1.美尼爾氏病，最為常見，達(dá)70%左右。以反復(fù)發(fā)作的眩暈為特點，伴耳鳴、眼球震顫，病程長了造成聽力下降。發(fā)作時病人不敢睜眼，睜眼則周圍影物轉(zhuǎn)動，閉眼感覺自身在轉(zhuǎn)動，并出現(xiàn)惡心嘔吐、面色蒼白、出汗，有的病人還有頭痛、脈快、血壓低表現(xiàn)。眩暈可持續(xù)數(shù)小時到數(shù)日，逐漸減輕。
2.椎基底動脈供血不足，是一種腦動脈供血不足，中年以上多發(fā)。眩暈的性質(zhì)為浮動性、旋轉(zhuǎn)性，或下肢發(fā)軟，站立不穩(wěn)，少數(shù)病人僅有頭暈眼花感覺。當(dāng)病人轉(zhuǎn)動頭部位置時易誘發(fā)眩暈，病久也可引起聽力減退，視力下降，面部和四肢麻木，記憶力下降。發(fā)作分過性腦缺血發(fā)作和間歇性腦缺血發(fā)作，有的病人反復(fù)發(fā)作后形成腦血栓。與美尼爾氏病區(qū)別需做頸椎X光片、椎動脈造影等檢查。
3.植物神經(jīng)功能紊亂癥，發(fā)作性眩暈，在精神緊張、疲勞后發(fā)病，經(jīng)過休息1～2天內(nèi)好轉(zhuǎn)，無任何后遺癥，做各項檢查均正常。
眩暈治療
1、一般治療：急性眩暈發(fā)作的病人，應(yīng)靜臥，避免光刺激，解除精神緊張。
2、病因治療：導(dǎo)致眩暈的疾病非常多，有輕有重。眩暈只是一個癥狀，關(guān)鍵是找出背后確切的病因，再針對病因治療，就有可能徹底解決眩暈。
醫(yī)學(xué)視頻：眩暈診治專家共識
中醫(yī)眩暈
眩暈，病名。眩，視物黑暗不明、頭覺昏亂；暈，感覺自身與周圍景物旋轉(zhuǎn)。兩者并見，統(tǒng)稱眩暈。見《三因極一病證方論.眩暈證治》。又稱眩運、頭旋眼花。《證治匯補.眩暈章》：“其狀目暗，耳鳴，如立舟車之上，起則欲倒，不省人事。蓋眩者言視物皆黑，暈者言視物皆轉(zhuǎn)，二者兼有，方曰眩暈。”《醫(yī)碥.眩暈》：“眩，惑亂也，從目從玄。玄，黑暗也，謂眼見黑暗也，虛人久蹲陡起，眼多黑暗是也；暈與運同，旋轉(zhuǎn)也，所見之物皆旋轉(zhuǎn)如飛，世謂之頭旋是也。”因外感六淫，內(nèi)傷七情，或氣血衰弱，臟腑陰陽失調(diào)等所致。《東醫(yī)寶鑒.外形篇》：“眩暈，有風(fēng)，有熱，有痰，有氣，有虛，有濕。”劉河間主風(fēng)火，謂“風(fēng)氣甚，而頭目眩運者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火。風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”（《素問玄機原病式.五運主病》）。朱丹溪主痰，謂“無痰則不作眩”（《丹溪心法.頭眩》）。張景岳主虛，謂“無虛不能作眩”（《景岳全書.雜證謨》）。根據(jù)病因、癥狀之不同，分為風(fēng)暈、濕暈、痰暈、中暑眩暈、燥火眩暈、氣郁眩暈、肝火眩暈、虛暈等條，辨證治療詳見各條。本證見于周圍性及中樞性眩暈、耳源性眩暈、顱內(nèi)血管性病變、藥物中毒及暈動病等。
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參考文獻(xiàn)
- 景改萍唐建良.眩暈的病因及臨床表現(xiàn)分析《中國全科醫(yī)學(xué)》 ISTIC PKU -2009年5期
- 趙質(zhì)彬牟忠林符征梁俊濤林杰歐陽鋒孔維佳.168例眩暈患者臨床特征分析.《臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志》 ISTIC PKU -2010年19期
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