護(hù)理學(xué)/異常體溫的觀察和護(hù)理

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基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)

體溫、脈搏、呼吸、血壓的觀察及測量
- 體溫的觀察及測量
  - 正常體溫的觀察及生理性變化
  - 異常體溫的觀察和護(hù)理
  - 測量體溫方法
  - 體溫計的清潔與消毒
  - 體溫計的檢查方法

疾病、藥物與其它因素（高熱或寒冷環(huán)境），使體溫調(diào)節(jié)中樞功能受損時，產(chǎn)熱和散熱的平衡關(guān)系發(fā)生變化，出現(xiàn)異常體溫。體溫過高或過低都是異常現(xiàn)象。

病理性的體溫升高超過一般人的正常范圍稱發(fā)熱。由于致熱源直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫中樞功能紊亂及各種原因引起的產(chǎn)熱過多或散熱減少所致。發(fā)熱是疾病的常見癥狀，也是機(jī)體對致病因子的一種防御反應(yīng)，但長期發(fā)熱可使體內(nèi)能量物質(zhì)大量消耗。引起重要器官功能發(fā)生障礙。

1．引起發(fā)熱的原因

（1）感染性發(fā)熱臨床上最常見，包括生物性病原，如細(xì)菌、病毒、立克次氏體、原蟲、寄生蟲等感染引起。

（2）非感染性發(fā)熱中樞性發(fā)熱，體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂所致（中暑、腦外傷）；吸收熱（大面積燒傷、內(nèi)出血）；變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱（風(fēng)濕熱、藥物熱、輸液反應(yīng)）；內(nèi)分泌與代謝障礙所引起的發(fā)熱（甲亢、失水）。

2．發(fā)熱程度的劃分（以口腔溫度為計）

（1）低熱體溫37.5-37.9℃。如結(jié)核病，風(fēng)濕熱。

（2）中等熱體溫38－38.9℃。如一般性感染性疾病

（3）高熱體溫39-40.9，如急性感染疾病。

（4）超高熱體溫℃41以上，如中暑

3．發(fā)熱的過程

（1）體溫上升期其特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于散熱。臨床表現(xiàn)病人自感畏寒、無汗、皮膚蒼白。由于皮膚血管收縮，皮溫下降所致。此期時間長短因素而異，有的幾小時體溫就上升到最高點(diǎn)，如肺炎雙球菌性肺炎、瘧疾等；也有在數(shù)日內(nèi)上升到最高點(diǎn)，如傷寒疾病等。

（2）高熱持續(xù)期其特點(diǎn)為產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡，體溫維持在較高狀態(tài)。病人表現(xiàn)出顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥，呼吸和脈搏加快，此期可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)周。

（3）體溫下降期（退熱期）其特點(diǎn)為散熱增加而產(chǎn)熱減少，體溫恢復(fù)至正常調(diào)節(jié)水平。病人表現(xiàn)為大量出汗和皮膚溫度下降。退熱的方式有驟退和漸退兩種。驟退型體溫急劇下降；漸退型為體溫逐漸下降。體溫下降時，由于大量出汗體液喪失，老年體弱及心血管病者，易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢厥冷等虛脫休克現(xiàn)象，應(yīng)密切觀察、加強(qiáng)護(hù)理。如果體溫突然下降，脈搏、呼吸增快，全身癥狀加重，則是病情惡化的表現(xiàn)。若是體溫下降，癥狀減輕，則表示病情好轉(zhuǎn)，趨向正常。

4.熱型

根據(jù)病人體溫變化的特點(diǎn)分類，具有一定的臨床意義。常見的熱型有以下幾種。

稽留熱

（1）稽留熱體溫升高達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，日差不超過1℃。常見于大葉性肺炎、傷寒、副傷寒等。

弛張熱

（2）弛張熱體溫在39℃以上，24小時內(nèi)體溫差達(dá)1℃以上，最低體溫仍超過正常。常見于風(fēng)濕熱、敗血癥、肝膿腫等。

間歇熱

（3）間歇熱發(fā)熱期與無熱期交替出現(xiàn)，發(fā)熱時體溫驟然上升達(dá)39℃以上，且伴畏寒，持續(xù)數(shù)小時或更長時間后下降至正常，退熱時常伴大汗淋漓，經(jīng)數(shù)小時或數(shù)日后又再次發(fā)熱。常見于瘧疾、腎盂腎炎、淋巴瘤等。

不規(guī)則熱

（4）不規(guī)則熱體溫在一日內(nèi)變化無規(guī)則，持續(xù)時間不定。常見于流行性感冒、肺結(jié)核、支氣管肺炎等。

（二）對高熱病人的觀察及護(hù)理

1.臥床休息高熱時，代謝增快，進(jìn)食少，消耗大，體質(zhì)虛弱，故應(yīng)臥床休息，減少活動。

2.保暖發(fā)熱早期，病人常伴畏寒，皮膚蒼白，應(yīng)調(diào)節(jié)室溫，注意保暖，必要時給熱飲料。

3.心理護(hù)理病人高熱時易產(chǎn)生焦慮和恐懼心理。護(hù)士應(yīng)體貼、安慰病人，及時有效地解除軀體痛苦，以消除其不安心理。

4.降溫較好的降溫措施是物理降溫。體溫超過39℃，可用冰袋冷敷頭部，體溫超過39.5℃時，可用酒精擦浴、溫水擦浴或作大動脈冷敷。物理降溫半小時后觀測體溫，并做好記錄及交班。

5.密切觀察高熱病人應(yīng)每隔4小時測量體溫一次，注意觀察病人的面色、脈博、呼吸、血壓及出汗等體癥。小兒高熱易出現(xiàn)驚厥，如有異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。體溫恢復(fù)正常三天后，可遞減為每日測二次體溫。

6.營養(yǎng)和水分的補(bǔ)充給病人營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵少量多餐，多飲水。對不能進(jìn)食者，遵醫(yī)囑予以靜脈輸液或鼻飼，以補(bǔ)充水分、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)。

7.口腔護(hù)理高熱病人唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時，極易引起口腔炎、舌炎和粘膜潰湯，應(yīng)在晨起、睡前的飯后協(xié)助病人漱口或用棉球揩擦，防止口腔感染，口唇干裂者應(yīng)涂油保護(hù)。

8.保持清潔在退熱過程中病人大量出汗，應(yīng)及時擦干汗液，更換衣服及床單、被套、以防著涼。

（三）體溫過低

體溫在35.5℃以下稱體溫過低。常于早產(chǎn)兒及全身營養(yǎng)衰竭的危重病人。前者由于體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟，對外界溫度變化不能自行調(diào)節(jié)；后者則因末稍循環(huán)不良，特別是在低溫環(huán)境中，如保暖措施不當(dāng)，極易導(dǎo)致體溫不升。

若發(fā)現(xiàn)上述情況，除及時報告醫(yī)生外，應(yīng)設(shè)法提高室溫（24－26℃為宜），采取相應(yīng)的保暖措施，如加蓋被、足部放熱水袋等，對老人、小兒及昏迷患者，應(yīng)注意防燙傷，同時密切觀察生命體征的變化。