急診醫(yī)學(xué)/放射學(xué)檢查與診斷
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一、胸部X線片
雖然大約15%巨塊型肺栓塞和30%次巨塊肺栓塞患者的胸片是正常的，甚至大多數(shù)肺栓塞患者的胸片是正常的，然而，胸部平片仍然是首選的放射學(xué)檢查方法。
（一）胸片可以除外，引起胸部癥狀的其他原因如骨折、氣胸、縱隔氣腫、食管破裂、肺炎、縱隔腫物、夾層動(dòng)脈瘤等。
（二）有胸片可以正確地解釋肺核素掃描的圖象
（三）胸片可以顯示肺栓塞的某些X線表現(xiàn) ①一側(cè)膈肌升高，大約有一半的急性肺栓塞的患者有此表現(xiàn)（肺容積的減少）；②約有30%～50%的肺栓塞患者有一過性的肺實(shí)質(zhì)浸潤；③肺不張（約20%），但機(jī)制不清；④胸膜滲出，有1/3的患者出現(xiàn)；⑤有兩個(gè)特異性的X線表現(xiàn)：Hampten’s駝峰征，為一個(gè)肺內(nèi)的實(shí)變征，呈圓形圓頂狀輪廓，頂部指向肺門，位于肺肋膈角區(qū)或后肋膈竇區(qū)；Wamptark’s征，栓塞側(cè)近側(cè)肺動(dòng)脈擴(kuò)張而遠(yuǎn)側(cè)缺乏之灌注（無血管區(qū)），這兩種特異的征象是很少見的；⑥肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張、肺動(dòng)段突出，甚至右心室增大。
二、肺放射性核素掃描
（一）肺灌注掃描（lungpefusion scan） 靜脈注射99m锝標(biāo)記的蛋白顆粒（MAA），使肺內(nèi)顯象，直接反應(yīng)肺血流的狀態(tài)，敏感性高，但特異性低，必須綜合分析判斷。
（二）肺通氣掃描（pulmonaryventilation scan） 受檢者從一個(gè)固定容量的容器中，呼吸133氙和氧混合的氣體，肺泡逐漸充盈顯象。可分兩個(gè)時(shí)期，即充盈相和排出相，另外也有人用81m氪做肺通氣掃描。
（三）分析判斷原則 首先要強(qiáng)調(diào)指出：①正常的肺灌注掃描可以除外肺栓塞的診斷；②肺栓塞的陽性診斷不能單純地依靠肺灌注掃描。
1．肺通氣和灌注掃描均正常，肺部X線片亦正常，可以除外肺栓塞。
2．胸片正常，肺通氣掃描正常，而肺灌注掃描有明顯段缺損，臨床表現(xiàn)典型，則可診斷肺栓塞。
3．任何局限性或多發(fā)性的肺通氣掃描和灌注掃描異常缺損均不能診斷為肺栓塞（相匹配），但是如果臨床懷疑肺栓塞，肺掃描有局限性相匹配，這時(shí)肺血管造影是有價(jià)值的，可縮短造影檢查的時(shí)間。
圖116-1 肺梗死
三、肺動(dòng)脈造影和數(shù)字減影血管造影
（一）數(shù)字減影血管造影（DSA）目前一般采用時(shí)間減影法。在注射造影劑前后將受檢部位的影象由模數(shù)轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)變成數(shù)據(jù)，輸入計(jì)算機(jī)，指令造影后減去造影前，再由數(shù)模轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)變成圖象，通過顯示和照象系統(tǒng)形成影象（純血管影象）。應(yīng)用簡單周圍靜脈注射可能顯示為非選擇的，通過導(dǎo)管亦可做選擇性的肺血管造影，肺血管的顯示更為清楚。
（二）傳統(tǒng)的肺血管造影 傳統(tǒng)的肺血管造影是將導(dǎo)管從周圍靜脈插入，經(jīng)右心至肺動(dòng)脈系統(tǒng)，同時(shí)可做肺動(dòng)脈壓、高壓注射下快速連續(xù)攝片，可做選擇性造影，根據(jù)肺片、肺掃描所見確定選擇的部位。
（三）肺栓塞的血管造影表現(xiàn)
1．血管管腔內(nèi)充盈缺損是肺動(dòng)脈內(nèi)栓子造成的直接征象，對(duì)診斷最有意義。
2．肺動(dòng)脈完全阻塞造成的截?cái)喱F(xiàn)象為診斷肺栓塞的可靠依據(jù)。
3．某一區(qū)域肺血管減少，可表現(xiàn)出“剪枝征”，像一樹枝被剪掉樣。
4．肺血管分布不均稱，不完全阻塞時(shí)可以出現(xiàn)。
肺血管造影對(duì)肺栓塞的診斷具有很高的特異性，并且可進(jìn)一步進(jìn)行溶栓治療（介入放射學(xué)），但是它是一種損傷性檢查方法，可以出現(xiàn)并發(fā)癥。
四、放射學(xué)診斷方法的選擇原則
臨床上癥狀（胸痛、呼吸困難、咯血）、體征（呼吸急促、肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)、發(fā)紺）、血?dú)夥治觯ǖ脱?a href="/w/%E8%A1%80%E7%97%87" title="血癥">血癥）等懷疑肺栓塞的可能，依下列原則選擇放射學(xué)診斷方法。
1．首先選擇胸部平片，可除外其他原因引起的上述臨床表現(xiàn)，且有時(shí)能發(fā)現(xiàn)診斷肺栓塞的依據(jù)。
2．肺的通氣和灌注掃描為第2位影象診斷方法，有一部分病人可以除外或肯定肺栓塞的診斷，而終止檢查。
3．對(duì)于臨床、X線及肺掃描均不能明確診斷而又非常懷疑則應(yīng)考慮數(shù)字減影肺血管造影或傳統(tǒng)的肺血管造影檢查。
 基本的病理改變 | 支氣管斷裂傷的X線檢查與診斷  |
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