急診醫(yī)學(xué)/抗心律失常藥物的應(yīng)用

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急診醫(yī)學(xué)

總論
- 心臟猝死
  - 心臟猝死的預(yù)防和治療
    - 抗心律失常藥物的應(yīng)用
    - 手術(shù)切除室速起源病灶
    - 埋入性自動除顫起搏器

Furberg和May于1984年復(fù)習(xí)了1971～1983年間文獻上報道的7組應(yīng)用抗心律失常藥物的心肌梗死后患者，分別為146～630例，隨診4～24個月，用藥有苯妥英鈉、室安卡因，慢心律及安搏律定。用藥組與對照組比較，上述4種藥物沒有減低總死亡數(shù)的作用，其中四組報道用藥組的死亡率比對照組為高，可能藥物還有致心律失常的不良作用。長期用藥但療效不肯定的原因是多種的，其中之一是療效標(biāo)準(zhǔn)不易掌握。公認(rèn)的有效標(biāo)準(zhǔn)是不再發(fā)生室速及（或）室顫，但在相當(dāng)長的一段時間不發(fā)生，一旦發(fā)生很突然缺乏預(yù)兆性的征象，此時才知道藥物無效，而患者已再犯一次危險的心律失常。為了在較短時間內(nèi)找出有效地控制再發(fā)的藥物，近年來利用心電生理檢查選擇用藥。

藥理電生理學(xué)檢查指導(dǎo)室性心律失常用藥的理由是：①心臟猝死主要為室顫、室速，及由室速演變的室顫；②上述心律失常的機制為折返激動，故半數(shù)到4/5以上的病人可在程度調(diào)搏時誘發(fā)；③在發(fā)作時用藥中止或能用藥防止誘發(fā)，說明該藥有效。藥理電生理檢查結(jié)果可以重復(fù)。Ruskin等對65例進行檢查，5天后重復(fù)檢查，其中61例（94%）兩次檢查對同一種藥物的反應(yīng)完全一致。有四組報道（表5-7）心電生理檢查指導(dǎo)用藥的結(jié)果。在平均1年3個月的隨訪中，堅持口服有效藥物能減少危險室律失常的發(fā)作。反之，檢查中未能找到有效藥物，擇機用藥的結(jié)果是室律失常復(fù)犯很多。小部分患者（第四組中5例）都是自行停藥或改用其他藥物后發(fā)生的。

藥理電生理學(xué)檢查固然療效好，但因其是創(chuàng)傷性檢查，不易推廣應(yīng)用。有的學(xué)者主張先用心電圖監(jiān)測或動態(tài)心電圖儀觀察，藥物是否能夠減少危險因素的室早數(shù)目，或抑制短陣室速發(fā)作，僅將侵入性檢查適應(yīng)于效果不好的頑固病人。

在電生理檢查中，對IA類型藥物反應(yīng)最好，防止誘發(fā)率達20%～50%；即使不能完全防止誘發(fā)，也能減慢室速率，改善血液動力學(xué)的影響。長期口服普魯卡因酰胺或奎尼丁取得良好效果，復(fù)發(fā)率低於10%。雙異丙吡胺有負(fù)性變力作用限制其長期應(yīng)用，尤其室速/室顫患者往往伴有左室功能障礙。IB型的慢心律或室安卡因療效不滿意。IC型、Ⅲ型藥物效果較好，但又有致心律失常的副作用。除少數(shù)外，Ⅱ型或Ⅳ型藥物很好，有防治作用。室速或室顫的藥物用量一般較大，故目前多主張聯(lián)合用藥，以增強其藥理作用，減輕其不良反應(yīng)。在沒有合用禁忌時，各種類型藥物均可合用。

表5-7電生理檢查誘發(fā)VT/VF后靜脈給抗心律失常藥物

作　者	能夠控制			不能控制
作　者	例數(shù)	復(fù)發(fā)	隨診月份	例數(shù)	復(fù)發(fā)	隨診月份
Ruskin等,1982	36	2(5%)	18	11	4(36%)	15
Kehoe等,1982	5	0	14	9	7(78%)	9
Roy等,1983	24	4(17%)	18	9	3(33%)	16
Horowitz &	30	5(17%)		21	20((95%)
Josephson,1979