心包切開引流術(shù)
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化膿性心包炎經(jīng)確診均應(yīng)作心包切開引流術(shù)，不宜拖延。
目錄 |
術(shù)前準備
1.抗感染治療。
2.全身支持療法，糾正貧血、低血漿蛋白和電解質(zhì)紊亂等。
3.腹水嚴重，影響呼吸和循環(huán)明顯者，可適當抽腹水減輕壓迫，一般宜在手術(shù)前2、3日進行。
4.如心臟受壓嚴重，又不能立即進行心包切開引流，可于引流前行心包穿刺減壓，以改善心肺功能。
麻醉
宜用局麻，或肋間神經(jīng)阻滯加局麻，亦可用靜脈麻醉，但要避免用易致血壓下降的麻醉劑。
手術(shù)步驟
實踐證明傳統(tǒng)的心包切開引流方法弊端較大，本手術(shù)方法已證明優(yōu)于傳統(tǒng)方法。
1.體位 斜坡臥位。
2.切口 沿左第5肋軟骨作5cm橫切口，切除肋軟骨約4cm，自肋床進入心前區(qū)。若有胸膜覆蓋，應(yīng)將其向左推開。
3.作心包牽引線 將心包前的疏松結(jié)締組織推開，顯露出水腫增厚的心包，在心包前壁作兩個牽引線。
4.穿刺 在兩牽引線間穿刺，如獲膿液，即證明確系心包前壁。
5.切開心包 在牽引線間切開心包，立即將吸引器伸入心包腔內(nèi)吸引膿液，以免溢出。吸盡膿液后用手指伸入心包內(nèi)，向四周探查，分開所有纖維素隔，剝離附著于心包或心表的纖維素塊，并將其掏出。
6.切除部分心包 在不擴大胸壁切口的條件下，盡可能將前壁的心包切除（用電刀切可同時止血，如不用電刀，則應(yīng)將心包血管縫扎），下緣應(yīng)將前壁心包完全切掉達膈肌處，使心包腔與前縱隔自由交通，沒有阻隔。
7.置引流管 于前縱隔置一軟膠皮引流管，管內(nèi)徑不小于0.8cm，剪1～2個側(cè)孔，于劍突與左肋弓間切一小口后拉出。注意引流管不是放在心包腔內(nèi)，而是放在與心包自由交通的前縱隔內(nèi)，以免刺激心臟。
8.縫合切口 縫合引流口后用結(jié)扎線固定引流管。將切口分兩層縫合，即肌肉為一層，皮下組織與皮膚為另一層。縫合肌肉后要徹底沖洗傷口最后再縫合皮膚。
術(shù)中注意事項
1.如胸膜破損，應(yīng)盡量修復。
2.徹底分開心包內(nèi)纖維素膈，清除纖維素和膿苔，沖洗心包腔和前縱隔。
3.切除心包前壁時要徹底止血，要邊止血邊切除。
4.引流管的側(cè)孔必須處于病人半臥位時的最低位。
術(shù)后處理
1.保持引流管通暢，如果為膿苔或纖維素所阻塞，可用吸引器吸引、沖洗，甚至可以更換引流管。
2.拔管的指征是 ①體溫和白細胞正常；②X線及超聲波檢查證明前縱隔及心包內(nèi)沒有積液征；③肝不大，靜脈壓不高；④引流量減少達每日不超過10ml，拔管之后可改為開放引流，之后每3～4日退出引流管1～2cm，直到完全拔除。
3.術(shù)后可能大量利尿，應(yīng)防止水與電解質(zhì)的平衡紊亂，尤其要充分補鉀。
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