婦產科學/分娩并發子宮破裂

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婦產科學

分娩并發癥
- 胎膜早破
- 臍帶脫垂
- 產道損傷
- 分娩并發子宮破裂
- 產后出血
- 羊水栓塞

妊娠晚期及分娩期子宮體部或下段發生破裂稱子宮破裂。為產科嚴重并發癥之一。是孕產婦及圍產兒死亡的重要因素。

一、病因

（一）分娩梗阻　在骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位不正（特別是忽略性橫位）、胎兒或軟產道畸形等情況下，胎兒下降受阻，宮縮亢進過強，子宮上段肌層因收縮和縮復而愈來愈厚，下段被動伸長撐薄，此時如不處理，或處理不當（如暴力行陰道助產手術、內倒轉術或毀胎術等），是造成子宮破裂的首要原因。

（三）子宮肌層薄弱　如前次剖宮產（尤其是古典式）或肌瘤剜除術后的子宮疤痕以及多胎經產婦多次刮宮所致的宮壁纖維組織增多，彈性缺乏，均可在強烈宮縮甚至在正常宮縮時發生破裂。在子宮破裂的原因中居第二位。

（四）分娩時濫用催產素　不注意使用催產素的適應證和使用的方法，致產生強烈宮縮，而宮口一時不能擴大或先露下降受阻，亦可造成子宮破裂。

二、臨床表現及診斷

絕大多數破裂發生在臨產時，常因分娩梗阻引起，破裂部位多在子宮下段。妊娠期破裂少見，多因子宮有疤痕或畸形存在，故破裂部位常在宮體部。由于致病因素不同，破裂發生的過程及臨床表現不同。臨產期間發生分娩梗阻導致的破裂，一般可分為兩個階段。

（一）先兆破裂　產婦產程延長，宮縮緊，呈強直性收縮，先露部不下降，自覺下腹劇痛難忍，脈細數，呼吸急促，排尿困難。檢查腹部，在腹壁上可見一明顯的橫溝（圖128），此即子宮上下段間出現的“病理性縮復環”（圖129），隨每次陣縮縮復環可逐漸上升至臍以上，上升越高，表示下段越薄，越接近于破裂。子宮下段隆起，壓痛明顯。由于過強的宮縮致胎兒缺氧，胎動頻繁，胎心率或快或慢。由于嵌頓于骨盆入口的先露壓迫膀胱，損及膀胱粘膜，導尿時可見血尿。

病理性縮復環腹壁上所見

圖128 病理性縮復環腹壁上所見

頭盆不稱引起的病理性縮復環

圖129 頭盆不稱引起的病理性縮復環

（二）破裂　先兆破裂，如未及時處理，即可造成子宮破裂。根據破裂程度可分為完全和不完全破裂兩種類型。

1．完全破裂（圖130）子宮全層裂開，羊水、胎盤及胎兒的一部或全部被擠入腹腔。發生破裂時，產婦突感腹部一陣撕裂樣劇痛，然后陣縮停止，腹痛暫減輕。隨著羊水、胎兒、血液進入腹腔，出現持續性，全腹疼痛及產婦面色蒼白、出冷汗、呼吸淺表、脈細數、血壓下降等休克癥狀體征，陰道有少量流血。腹部檢查：全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可清楚地觸及胎兒肢體，胎心音消失，子宮外形捫不清，有時在胎體的一側可捫及縮小的宮體，若腹腔內出血多，可叩出移動性濁音。陰道檢查：可發現胎先露上升，宮口縮小，有時可在宮腔內捫及破裂口。

2．不完全破裂（圖131）　子宮肌層部分或全部裂開而漿膜層仍保持完整，子宮腔與腹腔不通，胎兒仍留在宮腔內。如裂口在子宮側壁下段，可于闊韌帶兩葉間形成血腫，如子宮動脈被撕裂，可引起嚴重腹膜外出血和休克。腹部檢查：子宮仍保持原有外形，破裂后壓痛明顯，并可在腹部一側觸及逐漸增大的血腫。闊韌帶血腫亦可向上伸延而成為腹膜后血腫。如出血不止，血腫可穿破漿膜層，形成完全性子宮破裂。

完全性子宮破裂

圖130　完全性子宮破裂

不完全性子宮破裂

圖131 不完全性子宮破裂

子宮疤痕導致的子宮破裂雖可發生在妊娠后期，但多數在臨產后，一般先兆不明顯，僅有輕微腹痛，子宮疤痕處有壓痛，此時要警惕可能亦有疤痕裂開，但因胎膜尚未破裂，故胎位可摸清，胎心好，如能及時發現并進行處理，母嬰預后好。但由于癥狀輕，易被忽視。當裂口擴大，羊水、胎兒和血液進入腹腔才有類似完全破裂的癥狀和體征出現，但無撕裂樣疼痛。有的疤痕破裂出血很少，產婦感陣縮停止，胎動消失外，無其他不適，待2～3天后可出現腹脹、腹痛等腹膜炎癥狀。

應用催產素不當所致的子宮破裂，在用藥后子宮強烈收縮，突感撕裂樣腹痛，腹部檢查有子宮破裂的體征。

典型病例診斷不難。有破裂先兆及不完全破裂者，應與胎盤早剝鑒別。

三、預防

（一）加強產前檢查。糾正胎位不正，估計分娩可能有困難者，或有難產史，或有剖宮產史者，應住院分娩，密切觀察產程進展，根據指征及前次手術經過決定分娩方式。

（二）第一、二產程中，嚴禁濫用宮縮劑。

（三）手術助產或剖宮產應掌握適應征與條件，盡可能不作體部剖宮產，內倒轉或毀胎術后應探查宮縮，以便及時發現破裂，進行處理。

四、治療

（一）發現破裂先兆，不論胎兒死活，應立即行剖宮產。在準備手術的同時可給宮縮抑制劑以緩解宮縮，防止破裂發生。

（二）破裂后，應立即建立多條通道輸血補液抗休克，同時準備手術。出血不止，全身情況難以糾正的嚴重休克者可就地在局麻下手術以止血。手術可視裂口的部位、大小、有無感染以及產婦對生育的要求等，決定修復或行子宮切除。如裂口整齊，創面新鮮，無明顯感染征象者，可行修補術，否則應作子宮次全或全切術。術后積極防止感染及糾正貧血。