醫院藥學/臨床給藥方案和設計
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（一）概述80年代醫藥事來飛速發展，臨床應用的藥物品種越來越多，據統計，目前國際上現有原料藥品約4500余種，并且每年均增加20~30種。
藥物品種日益增加，臨床濫用或不合理用藥亦日益增多，醫藥開支日益增大，但臨床藥物治療水平在某些方面并沒有隨著藥品品種的增加而有較大提高，由于濫用或不合理用藥，臨床不斷出現嚴重的醫療事故或引起藥源性疾病。
據報導，美國市售藥物制劑五十余種左右，經調查發現約有90%屬濫用。例如，普通傷風感冒，一開始就使用抗生素就是濫用，因為一則無效；且易產生抗藥性；還易引起體內菌群平衡失調，美國FDA成立專門機構，嚴格控制濫用抗生素。
50年代，德國應用機錫膠囊劑抗感染，結果造成217人中毒102人死亡。
1956年，在西歐市售新藥反應停（Thalidomide）治療妊娠反應，造成8000多畸形胎兒誕生，引起震驚世界的悲慘后果。
1968年有篇報道，澳大利亞生產的苯妥英鈉片劑，病人服用療效一直很好。后來有人將輔料CaSO4改為乳糖，其它未變，臨床應用相同劑量，結果連續發生嚴重中毒事件。后來經生物利用度研究發現，這兩種片劑雖然劑量相同，但由于輔料改變引起生物利用度較大變化，使血藥濃度發生較大變化導致醫療事故。
還有些藥物，治療劑量與中毒量之間相差很小，每個人對其耐受性和體內消除速率又有很大差異，臨床用藥稍有不慎則容易產生中毒，甚至死亡。
臨床藥學是為病人治療和合理用藥之間架設的橋梁，是藥理學與藥劑學的臨床應用，包括病人在用藥治療過程中的臨護，使藥物發揮有利的一面，盡量減少不利的一面。隨著醫藥衛生事業的飛速發展，藥師必須面向臨床，必須對制定給藥方案的有關知識有較深入的了解，才能在協助醫師合理用藥方面做出較大貢獻。藥學教育的根本任務是培養藥師，從脫離患者的藥學、轉向為患者服務的藥學，這是無需討論的當務之急。
1．臨床藥物動力學與藥師的基本任務藥物動力學（Pharmacokinetics）與臨床藥學(ClinicalPharmacy)相結合，產生了臨床藥物動力學(ClinicalPharmacokinetics)，是對每一個患者都能提供安全、有效的治療方案，包括給藥途徑、用藥劑型、用法、用量、給藥間隔等，實行給藥方案個體化；可以重新審查給藥計劃；對不良反應做出定量的解釋；對正在進行的血液，腹膜透析患者出現不良反應有助于按計劃暫時中止給藥及做必要的緊急解毒措施等。
作為臨床藥師的最基本任務是實現給藥方案個體化，進行血藥濃度監測的實驗設計；數據的統計學處理；受試藥劑的制備；廣泛收集藥學情報；應用臨床藥學動力學等方面的知識為臨床醫師提供科學給藥方案，做到給藥劑量個體化，進一步提高藥物的療效，減少藥物的不良反應。
2．給藥方案個體化與血濃度監測：
（1）給藥方案個體化：目前藥理學和治療學教科書中推薦的藥物劑量，大都是平均劑量，就如服裝店里所賣成衣的尺碼一樣。但是，成衣尺碼還有不同長短和肥瘦可供顧客選用，而教科書中的劑量，卻都是固暄的一個。事實上，只有少數安全、低毒的藥物按照既定的平均劑量給藥，能使用藥者獲得滿意的療效。但多數藥物并非如此。給予同一劑量后，往往只有一部分病人療效滿意，另外一些病人，或因劑量不足療效不佳，或因藥量過大出現不良反應。有時由于病人體內器官病變，影響到藥物在體內的正常吸收、分布、代謝和排泄等動力學變化，即使應用常規劑量，有時或無效或產生中毒，血藥濃度監測是幫助實現給藥方案個體化的重要手段之一，給藥方案個體化則是提高臨床療效的一個重要保證。
（2）血藥濃度監測：從醫生處方到藥物發揮治療作用或產生不良反應要經過藥劑過程（PharmaceuticalProcess）、藥物動力學過程(PharmacdynamicProcess)和治療作用過程(TherapeuticProcess)和治療作用過程(TherapeuticProcess)等四個過程，因此對藥物治療進行的監測應該包括對上述四種過程的全面監測。
通過治療藥物血藥濃度監測，對患者的疾病，所用藥物的性質，個體對藥物的反應等方面充分了解，借助于特定時間的血藥濃度，利用臨床藥學動力學的原則和公式為病人設計體體化的給藥方案，聯系臨床實際，不斷提高臨床用藥水平。
3．血藥濃度監測在給藥方案個體化中的地位藥理作用強度與劑量在一定范圍內密切相關，這是藥物學的一條基本規律，是針對群體的平均情況而言。當討論臨床具體病人的處方劑量與所得藥效強度之間的關系時，則需考慮下面六個問題：①醫生雖然開了處方，但病人是否按醫囑中的給藥方案用藥？②是否由于使用不同廠家和不同批號的主品、因制劑生物利用度不同而影響療效？③雖然按處方醫囑用藥，生物利用度亦保持一致，但有無可能由于個體病人的藥物動力學特點存在個體差異，造成血藥濃度的個體差異，從而影響療效？④雖已按醫師的愿望調整并建立了一定的血藥濃度，但后者能否反映作用部位的藥物濃度？⑤即使控制了作用部位的藥物濃度是否一定能保證滿意的療效？⑥顯然還要考慮由于其他藥物存在而出現協同或拮抗作用的可能性？
以上六個環節都可能使處方劑量與藥效強度之間喪失相關性。吸有對這六個環節都有了透徹的了解，才能明確血藥濃度監測在給藥方案個體化中的地位。
4．哪些情況需要血藥濃度監測？在藥物濃度一效應關系已經確立的前提下，下列情況需要血藥濃度監測：①安全范圍較窄的藥物，其有效濃度和中毒濃度比較接近，如地高辛、鋰鹽、茶堿等。②米氏動力學過程的藥物，在治療劑量范圍內已呈現零級過種，機體對藥物的消除功能已達飽和狀態，隨劑量增呂，血藥濃度不成比例地猛增，伴以消除t1/2明顯延長，如阿斯匹林、水楊酸鹽、苯妥英鈉、普萘洛爾等。③為了確定新藥的群體給藥方案，進行臨床藥物動力學研究。④藥物動力學的個體差異很大，特別是由于遺傳性造成藥物代謝速率明顯差異的情況，如普魯卡因胺的乙酰代代謝。⑤中毒癥狀容易和疾病本身美混淆的藥物，如用地高辛控制心律失常時，藥物過量也可以引起心律失常。⑥常規劑量也可以引起心律失常。常規劑量下沒有看到療效，測定血藥濃度有助于分析療效不佳的原因（制劑質量有問題，藥物消除太快……）。⑦常規劑量下出現毒性反應。⑧藥物的消除器官功能受損（如腎功能較差的病人應用氨基糖甙類抗生素；肝功能損害病人應用利多卡因功茶三等）。⑨懷疑由于合并用藥而出現的異常反應。⑩診斷的處理過理中毒。
（二）腎功能不良病人給藥方案的設計當腎病患者應用某種全部或部分經腎消除，且治療指數較低的藥物（發氨基糖甙類抗生素）時，通常很難掌握既維持療效，又不產生毒性的給藥方案。因為此類藥物的t1/2，在腎功能不良患者與正常人比較，t1/2要長的多，按腎功能正常人的給藥方案很容易產生中毒和醫療事故。為此，對腎功能不良患者的給藥方案需要進行調整。
腎病患者給藥方案設計：在臨床約藥方案設計時，亦希望腎功能不良患者體內也能獲得在健康人體內顯效的平均穩態血藥濃度（Css）水平。
對于腎病患者亦有相似的公式：
式中：Css(r)為腎病患者體內平均穩態血藥濃度：F（r）為生物利用度；Xo（r）為給藥劑量；Ke（r）為消除速度常數；Vd(r)為表觀分布容積；
為給藥周期。令
若FVDA與腎功能損害程度無關，則
根據此式則腎病患者給藥方案調整為：
1．若給藥周期不變（τ=τ（r）），腎病患者給藥劑量Xo(r)為：
則腎病患者的給藥劑量為：
2．若給藥劑量不變（Xo=Xo(r)），腎病給藥周期τ（r）為：
則腎病患者的給藥周期為：
腎病患者的給藥方案調整，根據1，2式，只在知道該藥物Ke和該患者個體ke(r)，即可調整給藥劑量給藥周期。
對于腎功能減退而ke(r)減小的藥物，患者個體消除速度常數ke(r)可以應用Ritschel一點求出或用下面的經驗公式求出：ke(r)=a+bclcr式中：clcr為患者的肌酐清除率；a為該藥物腎外消除速度常數；b為比例常數。
例如：慶大霉素常用劑量為80mg，給藥周期為8h，若測得患者Clcr為40ml/min/m2時，如何調整該患者的給藥劑量？
解：查表得：a=2.0b=0.28Ke=30h—1
根據Ke(r)=a+bClcr，則Ke(r)=2+0.28×40=13.2h—1
根據
答：該患者給藥劑量應調整為每8h給藥35.2mg即可。
（三）t1/2與給藥方案設計生物半衰期的變動對于每一種具體藥物來說，其t1/2并不是一個絕對數值，文獻報導t1/2數值正常情況下的平均值，個體有時會有較大差異，多種因素可引起t1/2變動。
1．劑量效應：藥物在體內的主動轉運，代謝和分布等過程均與藥量有關，劑量增加，可能使其中一個或幾個過程達到飽和，t1/2將延長，如非線性的藥物t1/2隨劑量增加而延長。
2．尿液的pH的影響從尿中排泄的藥物，以腎小球濾過，離子型藥物從腎小管排泄，非離子型藥物被重吸收，重吸收過程隨尿液pH影響，如果藥物被重吸收，則一方面延長t1/2，另一方面增加藥物在體內的再循環。如偽麻黃堿在尿液pH為5.3時，t1/2為5.0h，pH為8.0時，t1/2為13.0h。
3．個體差異文獻報導的藥物t1/2為正常人的平均值，個體間存在差Beckett在四個受試者中分別口服右旋苯丙胺15mg的溶液劑，測定體內t1/2分別為4.32h；4.75h；4.93h和5.3h。Kruger-Thiemer報導，磺胺類藥物的t1/2個體差異可達2倍左右。
個體差異主要為遺傳因素影響，但服用藥物進的內環境如飲水量，食物性質及機體活動情況亦有影響。
4．年齡的影響年齡不同，t1/2亦不同，特別是新生兒、早產兒、老年人，臨床用藥應特別注意。
5．藥物相互作用某些藥物合并應用時，能增加或降低其它藥物的代謝或排泄，使t1/2減小或延長。
例如：雙香豆素與甲苯磺丁脲合并服用，可使用甲苯磺丁脲的t1/2從4.9h延長到17.5h，血藥濃度增加，使血糖明顯下降。
保泰松、丙磺舒、苯海拉明等與其它藥物同時用時，可促進自身在體內的代謝使其t1/2縮短。例如強力霉素t1/2這12—16h，若與苯巴比妥合并服用，可使其t1/2大大縮短。
6．疾病的影響與生理因素的影響。
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