醫學影像學/女性生殖系統X線診斷

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一、X線檢查方法與正常表現

（一）骨盆平片除能了解骨盆的形狀、大小、有無畸形及骨質病變外，還能發現生殖器官病變的異常鈣化，如結核、卵巢腫瘤和子宮肌瘤的鈣化。

（二）子宮輸卵管造影子宮輸卵管造影（hystero-salpingography）是經宮頸口注入40％碘化油、碘苯酯或有機碘水劑以顯示子宮和輸卵管內腔的一種檢查方法。主要用于觀察輸卵管是否通暢，子宮有無畸形等。個別患者造影后可變為通暢。對于多次刮宮后引起的宮腔內粘連，造影還有分離粘連作用。臨床上主要是尋找不孕癥的原因，也用于各種絕育措施后觀察輸卵管情況。如需要將輸卵管再接通，術前需作造影。在有生殖器官急炎癥，月經期、子宮出血和妊娠期禁用。

正常造影子宮腔呈倒置三角形，底邊在上，為子宮底，下端與子宮頸管相連。宮腔上部兩側為子宮角，與輸卵管相通。兩側壁和宮底光滑整齊。子宮頸管呈長柱形，邊緣呈羽毛狀。兩側輸卵管自子宮角向外并稍向下走行，呈迂曲柔軟的線條狀影。輸卵管近子宮的一段細而直，為峽部。其遠端較粗大，為壺腹部；壺腹部未端呈漏斗狀擴大，為輸卵管的傘端（圖4-5-1）。如果輸卵管通暢，造影劑可進入腹腔，分布于腸管之間以及子宮直腸窩和子宮膀胱窩內，呈多數弧形和波浪形條紋影。

正常子宮輸卵管造影

圖4-5-1 正常子宮輸卵管造影

（三）盆腔動脈造影經皮穿刺股動脈插管，將導管端置于腹主動脈分叉處或髂內動脈進行造影，可顯示髂內動脈及子宮動脈。置于腎動脈稍下方進行造影，可顯示卵巢動脈。本法主要用于：①生殖器官的血管性疾病如動脈瘤和血管畸形等；②經導管作局部治療，如注血管收縮藥止血，注抗癌藥和（或）栓塞治療腫瘤等；③確定盆腔腫塊的血供、來源和性質。

二、婦科疾病X線表現與診斷

（一）先天性異常子宮、輸卵管造影易于觀察子宮、輸卵管的各種先天畸形，如雙子宮、雙宮頸、雙角子宮、縱隔子宮、半隔子宮、鞍狀子宮、單角子宮和子宮發育不良等（圖4-5-2）。

子宮先天性畸形

圖4-5-2 子宮先天性畸形

（二）女性生殖系統炎癥常見者為以下兩類。

1.子宮、輸卵管結核多為雙側性，首先累及輸卵管，由傘端到壺腹部，逐步蔓延到子宮和子宮頸。

子宮輸卵管造影可見宮腔邊緣不規則，嚴重時可見子宮狹小、變形。可有鋸齒狀小龕影。宮頸管變僵直，邊緣不整。輸卵管狹窄、變細、僵直、邊緣不規則，管腔可有局限性狹窄與憩室狀突出相間。由于多數潰瘍形成的小瘺道，形如植物的根須狀，是結核的重要征象（圖4-5-3）。輸卵管可以發生完全閉塞，閉塞端圓鈍，其近端可有局限性花蕾狀膨大，但很少形成囊狀積水。

子宮輸卵管結核

圖4-5-3 子宮輸卵管結核

右側輸卵管近端閉塞（↓），左側輸卵管壺腹部

擴大，傘端不通（↓），子宮腔小，輪廓不整

2.慢性輸卵管炎多為雙側性。炎癥易于造成傘端或輸卵管腔內粘連，使輸卵管不通。阻塞近側輸卵管擴大，并可形成輸卵管積水（hydrosalpinx），可粗如拇指。如碘化油進入積水的輸卵管內，則顯示為多數油珠集合在一起。這種改變是非結核性炎癥的重要征象。有時炎癥主要在傘端附近和盆腔，輸卵管只有輕微的改變，但碘化油不能順暢地通過傘端并在腹腔內自由彌散，而是堆積在傘端附近。

（三）女性生殖系統腫瘤女性生殖系統腫瘤，X線診斷價值有限。

1.卵巢畸胎瘤（ovarianteratoma）約一半病例可顯示骨和牙影，根據這些征象可作出診斷。巨大的卵巢囊腫有時可占滿全腹，需與腹水鑒別。卵巢囊腫時腸曲被推向上腹部，在囊腫區見不到腸曲，腸管下緣形成一個弧形壓跡；而當腹水時，則腸管，分散浮動，可布滿全腹，且有很大的活動度。

2.子宮肌瘤（myomaof uterus）可以發生鈣化，X線平片能顯示。血管造影可見子宮動脈增粗、增多，或有推移與變直，有時在肌瘤之中出現螺旋狀病理性血管。

（四）子宮內膜粘連多次刮宮可引起子宮內膜粘連，較常見。臨床表現主要為月經減少和不孕。子宮輸卵管造影可見子宮縮小且變形，內腔形狀不規則或出現小的充盈缺損，輸卵管多正常。依此，并結合多次刮宮史，可作出診斷。

三、產科疾病X線表現與診斷

關于妊娠、胎兒異常、死胎以及前置胎前等診斷，USG明顯優于X線檢查，是首選的方法。

（一）妊娠與胎兒 X線檢查對妊娠和胎兒的診斷雖有一定幫助，但由于射線影響，應避免使用。

X線檢查可以了解胎式與胎位，是否多胎、以及胎兒是否死亡。

死胎的X線表現為：①顱蓋骨重疊嵌合，甚至完全塌陷變形；②脊柱明顯屈曲。整個胎兒可蜷成球形；③胎兒體內出現氣體；④由于頭皮下脂肪層與顱骨分離，在顱骨周圍出現一圈透明暈環；⑤胎兒明顯小于妊娠月份應有的大小。

石胎是由于腹腔內妊娠胎兒死亡，和期存留后胎兒和胎盤發生鈣鹽沉著所致。X線平片表現為大塊高密度的類似結石的影像，并保留死胎的某些征象。

胎兒畸形造成骨骼改變者，可由X線檢查發現。無腦兒X線表現為顱蓋骨缺如，只見一堆致密的顱底骨和顏面骨。腦積水的X線表現為胎兒頭顱過大，顱縫過寬，顱壁薄，而顏面骨相對小。

（二）前置胎盤前置胎盤X線檢查用腹部站側位軟組織攝影，如胎頭已入盆。可排除前置胎盤。正常時，胎頭與骶骨岬和胎頭與恥骨聯合的距離基本相等。如有不稱，應懷疑有前置胎盤。

四、節育環的X線檢查

子宮腔內放置節育器是簡便有效的避孕方法，在我國已普遍應用。目前常用的節育器是金屬制成或含有金屬成分的節育環，易為X線所查出。X線檢查可確定節育環的位置和形狀，判斷有無異常情況，從而保證避孕效果。有些節育環由塑料或硅橡膠制成，有多種形狀，視其中是否含有金屬成分或是否帶金屬物而決定其是否能由X線查出。

一般可透視即可，需縮小光圈，壓緊下腹部。節育環可顯示清楚。臥位比立位易于見到，因為臥時下腹部較平坦，如有可疑應攝影。

子宮在盆腔內的位置并非固定，而且子宮本身常有不同程度的前傾、后傾或傾斜，因而節育環的正常位置和形狀也有較大差異。

在立位檢查，一般節育環位于恥骨聯合上方2～6cm，中線兩旁3cm范圍之內。少數人，環的下緣與恥骨聯合上緣相重或在恥骨上10cm亦屬正常。環中心在恥骨聯合上6cm者稱高位環。節育環的形狀大多呈圓形或橢圓形。子宮前傾或后傾較顯著，使環呈橢圓形，極度前傾或后傾可使環呈橫線形。立位和臥位檢查時，節育的位置可以有0.5～4cm的變動。

節育環超過恥骨聯合上6cm應考慮環有穿過子宮進入腹腔的可能。環的位置過低，例如環在恥骨聯合以下，要考慮環已落入宮頸管或陰道內。如果環呈縱位橢圓形且與恥骨聯合重迭，表示環在宮頸管內。環呈∞字形或三角形屬異常形狀，多系宮腔過小或不對稱以致節育環不能充分彈開，扭曲變形所致。這種形狀的環常為節育環脫落先兆。

節育環可能離開宮腔而進入腹腔，可能由于子宮的壓力使環經過宮壁肌肉間隙而穿入腹腔，這個過程可以很慢而不出現臨床癥狀。也可能由于手術器械損傷，環在子宮收縮時經缺損區進入腹腔。環進入腹腔的特點是遠離子宮的正常位置，活動范圍大，可達骨盆邊緣或骶髂關節下方，環的形狀也變化較大，如呈長血長條形，半月形等。如普通透視難于確定環是否離開宮腔，可放置宮腔探針后透視，觀察環與探針的關系而判定環的位置。必要時可作子宮輸卵管造影以明確環與宮腔的關系。