先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血
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先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血(congenital dyserythropoietic anemia，CDA)是一種很少見的遺傳性紅細(xì)胞系無效造血家族性疾病。其臨床特點(diǎn)為慢性、難治性輕或重度貧血，伴持續(xù)或間斷性黃疸，骨髓表現(xiàn)為紅細(xì)胞系無效造血、多核、核碎裂和其他形態(tài)異常。
目錄 |
先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血的病因
(一)發(fā)病原因
大部分學(xué)者認(rèn)為CDA Ⅰ型、Ⅱ型為常染色體隱性遺傳，Ⅲ型為常染色體顯性遺傳。
(二)發(fā)病機(jī)制
發(fā)病機(jī)制至今不清楚。體外研究提示：各型CDA的造血異常主要在紅細(xì)胞系本身，造血微環(huán)境及粒系、巨核系細(xì)胞無明顯異常;形態(tài)上正常或無明顯異常的紅細(xì)胞與形態(tài)上明顯異常的紅細(xì)胞均來自同一克隆;核碎裂、多核可能與核蛋白合成異常、核膜異常或缺乏、核孔增寬、胞質(zhì)和核內(nèi)物質(zhì)分布紊亂有關(guān)。
先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血的癥狀
1.CDAⅠ型 至今已報(bào)道30多例患者。兄弟姐妹可同時(shí)或相繼發(fā)病，但未發(fā)現(xiàn)上下二代在同一家族發(fā)病。發(fā)病可在出生后(出現(xiàn)新生兒黃疸)、幼兒期，但多數(shù)至成人發(fā)病。查體可見脾大和黃疸，貧血為輕度。
2.CDA Ⅱ型 1969年Crookston又把此型命名為伴酸化血清試驗(yàn)陽性的遺傳性原始紅細(xì)胞多核癥(hereditary erythroblast multinuclearity with positive acidified serum test，HEMPAS)。此型相對(duì)常見，現(xiàn)已報(bào)道55個(gè)家族84例患者。臨床主要表現(xiàn)為正細(xì)胞性貧血、黃疸、肝脾腫大。貧血的程度因人而異。輕型患者(60%)幼年發(fā)病，血紅蛋白可達(dá)110g/L，早期無貧血癥狀，到成年后才有貧血表現(xiàn)。約25%的患者病情相對(duì)較重，嬰幼兒期就需定期輸血維持。部分患者有特殊面容，顱骨雙層板增寬。
3.CDA Ⅲ型 此型最早被報(bào)道，1951年Wolf等所描述的病例即屬此型。現(xiàn)已報(bào)道4個(gè)家系23例患者。同一家系同代、不同代均可發(fā)病，提示為常染色體顯性遺傳。臨床上表現(xiàn)為中～輕度正色素性貧血，常用促造血藥物治療無效，但一般病情穩(wěn)定，且預(yù)后良好。查體可見黃疸，無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。
除上述三型外，20世紀(jì)70年代以來，又有人報(bào)道了界于Ⅰ、Ⅱ型之間的CDA，還有人報(bào)道了所謂CDA Ⅳ型，其主要特點(diǎn)是：骨髓形態(tài)類似于CDAⅡ型，但“i”抗原正常。
CDA的診斷主要依據(jù)以下幾點(diǎn)：良性、正色素性、難治性單純貧血伴持續(xù)或間斷性黃疸;網(wǎng)織紅細(xì)胞不高;骨髓紅系明顯增生，且有典型的形態(tài)學(xué)改變，粒系、巨核系細(xì)胞正常;可有地中海貧血樣紅細(xì)胞珠蛋白肽鏈的異常、HEMPAS抗原和i抗原的變化;可有陽性家族史。
先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血的診斷
先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血的檢查化驗(yàn)
1.CDAⅠ型 (1)外周血：細(xì)胞大小不均、異形、點(diǎn)彩、卡波環(huán)均很明顯，白細(xì)胞和血小板均正常。
(2)骨髓象：紅系明顯增生，可見雙核紅細(xì)胞、多核紅細(xì)胞及巨大紅細(xì)胞，特征性改變?yōu)镕eulgen試驗(yàn)陽性的連接兩個(gè)有核紅細(xì)胞的核間染色質(zhì)橋。在電鏡下，染色質(zhì)呈海綿狀，密度不均勻，胞核呈“干酪”樣改變。
(4)血清鐵增高或正常：紅細(xì)胞珠蛋白α與非α肽鏈比值增高，可見包涵小體，其他特異性溶血性貧血的病因?qū)W檢查皆陰性。
2.CDAⅡ型
(1)外周血：同樣可見紅細(xì)胞大小不均、異形紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞。一位相顯微鏡下，可見紅細(xì)胞特征性改變，即紅細(xì)胞“鬼影”;電鏡下觀察“鬼影”區(qū)域由雙層膜組成。
(2)骨髓象：增生明顯活躍，雙核紅細(xì)胞占紅系10%～40%，多為幼紅;與Ⅰ型不同的是很少見巨大紅細(xì)胞，有些患者可見網(wǎng)狀細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。
(3)成熟紅細(xì)胞出現(xiàn)PNH紅細(xì)胞樣改變：對(duì)酸化血清敏感，已證明這是因?yàn)镃DAⅡ型紅細(xì)胞膜表面存在HEMPAS抗原，抗原-抗體反應(yīng)激活經(jīng)典補(bǔ)體途徑所致。但其對(duì)酸化血清的敏感性比PNH差，蔗糖試驗(yàn)從不發(fā)生溶血。進(jìn)一步的研究還表明，HEMPAS抗原是由N-乙酰葡萄糖胺轉(zhuǎn)移酶Ⅱ遺傳異常所致，因?yàn)榇嗣傅漠惓?dǎo)致組成細(xì)胞膜糖蛋白糖類部分異常，特別是帶3、帶4、5，可能還有糖蛋白A的異常。另外一血清學(xué)異常是紅細(xì)胞表面“i”抗原增加。
3.CDA Ⅲ型
(1)外周血：成熟紅細(xì)胞明顯大小不均，可見巨大紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或偏低，白細(xì)胞及血小板正常。
(2)骨髓象：紅系明顯增生，各階段有核紅細(xì)胞均可見巨大改變，部分有核紅細(xì)胞胞體直徑達(dá)50～60μm，含有10～12個(gè)核仁，二核、三核、多核紅細(xì)胞、核碎裂很常見，粒系、巨核系細(xì)胞形態(tài)大致正常。
(3)血清鐵水平升高：血清間接膽紅素增高，尿膽原增高。
(4)紅細(xì)胞珠蛋白β肽鏈增多：可見包涵體，紅細(xì)胞壽命、鹽水滲透脆性試驗(yàn)、酸化血清溶血試驗(yàn)、Coombs試驗(yàn)皆正常。
先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血的鑒別診斷
1.CDA應(yīng)與地中海貧血鑒別 因兩者都有家族性，都有單純貧血、黃疸及珠蛋白肽鏈的異常。但地中海貧血患者可有所謂“地貧面容”、網(wǎng)織紅細(xì)胞增高、紅細(xì)胞壽命明顯縮短、切脾治療效果佳等特點(diǎn);而CDA可有染色質(zhì)“橋”、紅細(xì)胞“鬼影”、巨大/多核紅細(xì)胞以及HEMPAS抗原和i抗原的改變等，借此可區(qū)分兩種疾病。當(dāng)然，如果將來對(duì)典型CDA患者做紅細(xì)胞基因檢查，無疑將更有助于鑒別之。
2.CDAⅡ型應(yīng)與不發(fā)作型陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白癥(PNH)鑒別 因兩者都可出現(xiàn)酸溶血試驗(yàn)陽性，但PNH紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體敏感的機(jī)制與CDA截然不同：PNH是由于磷脂酰肌醇糖苷A類(PIG-A)基因異常導(dǎo)致血細(xì)胞膜上磷脂酰肌醇(GPI)錨接蛋白量少，進(jìn)而影響補(bǔ)體調(diào)節(jié);而CDA卻是由于HEMPAS抗原。故可通過測定紅細(xì)胞膜上的補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白(DAF、CD59)鑒別之。另外，PNH病在造血干細(xì)胞，特別是不發(fā)作型，往往表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少和骨髓增生不良，借此也可與CDAⅡ型相區(qū)別。 3.CDA與巨幼細(xì)胞貧血的鑒別 主要靠病史(包括營養(yǎng)史和家族史)和葉酸或(和)維生素B12的治療反應(yīng)。CDA與骨髓增生異常綜合征和白血病的鑒別主要依據(jù)后兩者為惡性病、往往累及全髓(全血細(xì)胞)，且有病理、組化、染色體甚至癌基因的異常等。
先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血的并發(fā)癥
先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血的西醫(yī)治療
(一)治療
鐵劑、葉酸、維生素B12及脾切除等對(duì)CDA均無明顯療效。輸濃縮紅細(xì)胞是目前惟一的糾正貧血療法。并發(fā)癥主要為輸血引起的血色病或切脾后繼發(fā)感染。
(二)預(yù)后
本病預(yù)后好。
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