預防醫學/篩檢試驗
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一、篩檢的概念
20世紀初期始有篩檢（screening）這個概念，當時用于防癆。近年來篩檢的適用范圍逐漸擴大，通常用于發現多種慢性病早期病人。
許多疾病的早期，體內組織和器官雖已發生病理學上的改變，但在臨床上可不表現出相應的癥狀和體征，待體內病理改變以及對身體的損害已相當明顯時，某病的一系列相應癥狀和體征就表現出來。篩檢的構思是如能在疾病的早期階段及時發現病例，再經各種臨床檢驗和檢查作出診斷并加以治療，肯定會提高治愈率，減少死亡，保護勞動力，對個人和社會都會有很大的禆益。由此可見，篩檢和患者到醫院求醫是性質上完全不同的兩回事。
二、篩檢的定義
篩檢是運用快速和簡便的檢查、檢驗和手段自健康人群中發現早期病例的工作。它是一種初步檢查，不是對所患疾病作出診斷。篩檢陽性干尚須就醫，以便作出確切的診斷和接受必要的治療。現以圖解來說明，見圖33-4。經過篩檢，將健康人分為兩部分，一部分為篩檢陰性，認為是健康人群，按照篩檢計劃，以后按期再參加篩檢。另一部分為篩檢陽性，認為他們是某病的早期病例，他們經過各種診斷試驗檢查后，又分為兩部分，一部分為確定現時未患某病，但以后也應按期參加篩檢。另一部分則確診已患某病，應接受治療。
三、篩檢的目的
（一）篩檢某些危險因素以預防某些慢性病。如篩檢出某些人具備高血脂、高血壓等危險因素，然后控制這些因素以達到預防冠心病、腦卒中目的。又如篩檢孕婦中的乙型肝炎攜帶者，以便及時對其新生兒進行乙型肝炎被動自動免疫，這樣即可預防后者患乙型肝炎。
（二）發現早期病例，及時給予治療，降低死亡率，延長壽命，如宮頸癌的篩檢。
（三）綜合上述兩項目的，通過篩檢可了解疾病的自然史和開展流行病學監測。據報道，如定期用甲胎球蛋白（αFP）篩檢原發性肝癌高發家庭成員，αFP陽性者約兩年后可出現肝癌的臨床癥狀，這為早期發現臨床前期肝癌病例提供了資料，也使人們進一步了解原發性肝癌自然史。
四、正常值的規定
開展一項篩檢試驗時，為了判斷某人可能“已患”或“未患”某病，須規定某項觀察值正常與異常的界限，確定某項試驗陽性和陰性標準，或謂應規定某項觀察指標的正常值。
醫學的正常值是指正常人的解剖、生理、生化等種種數據的波動范圍。這些數據因人因時而異。在這里“正常人”的概念并不是指身體任何器官、組織形態和機能均屬正常的人，而是未患欲篩檢的疾病和未具備可引起該病的危險因素的人群。這樣，有的學者提出提出以參考值（reference value）或參考值范圍來代替正常值。
目前常用的確定正常參考值的方法有三種，分述如下：
（一）統計學方法
1．正態分布法在臨床醫學科研和文獻中確定正常值范圍時，常采用均數±2SD法，即正常人某項指標的95%均包括在此范圍內，超出此范圍的只有5%，認為這是非正常值。應當說明，只有篩檢試驗所獲得的數據呈正態分布時，采用這種確定正常值方法才是恰當的。實際上這是統計學界限。
這種方法的優點是計算簡便，應用較廣。但此法的缺點是不少人群醫學資料不呈正態分布，這樣就不能用此法直接計算正常值。第二是此法人為地將任一人群的異常值均規定為5%，未免機械化和簡單化。第三是有些數值雖處于正常范圍內，但其意義卻不同。如某些人的血壓值雖均落在正常值范圍內，但處于上限者與下限者的臨床意義不同。前者患腦卒中、冠心病的危險大于后者。
根據臨床工作需要，有些疾病只要求確定正常值范圍的上限或下限。如規定血清膽固醇的上限，低于此水平者判斷為正常。又如測定肺活量時，事前要規定正常值范圍的下限，超過此水平時為正常。但對血壓來說，正常值的上限和下限均要規定，超出此范圍均稱異常。
2．百分位數法由于不少臨床檢驗數據并不呈正態分布，所以可用此法來確定正常與異常的界限。此法的優點是在計算正常值范圍時可不考慮測量數據的分布，計算簡便、快速和易于掌握等。但首先它具有正誠分布法同樣的缺點，第二采用此法獲得的正常值并不是根據計算全部觀察值而得出的,因而就不像正態分布法那樣精確。第三采用本法確定正常值時誤差較大，所以要求樣本量較大。有人認為樣本量超過120例時才能減少誤差。
（二）根據篩檢實際情況確定正常值范圍
在臨床工作中，常可發現正常人群的測理值與病例的測理值之間出現部分重疊現象，此時臨床醫師可以權衡誤診、漏診的比例以及疾病的后果，將正常值的界限確定的在重疊部分的某處。
（三）根據疾病預后的嚴重性確定正常值范圍
有時，人體某一特征的觀察值呀生理、生化指標拉測理值雖在正范圍之內，臨床上還未表現出相應的癥狀和體征，但卻有可能患嚴重的疾病。此時若給予治療，預后可獲得明顯改善。這樣從預后來說，這個觀察值已超出正常值范圍。例如一位50歲健康男性的收縮kPa（150mmHg），該人也未表現出有關高血壓的癥狀和體征，這是常見的事。但人群觀察結果表明這些人患腦卒中、冠心病的危險較同年齡組血壓水平較低者高兩倍。這時血壓似應規定的20kPa之下。
五、篩檢試驗的評價指標
評價一項篩檢試驗除使用真實性、可靠性、預測值等三項指標外，還使用以下兩項指標：
（一）收獲量（yield）
收獲量是指經篩檢后能發現多少早期病例并使之得到相應的診斷和治療。人們希望一項篩檢的收獲量越大越好。篩檢的收獲量受以下幾個因素的制約：
1．篩檢試驗的靈敏度一項篩檢試驗理應能發現相當數量的早期病例，即要求高靈敏度的試驗。若試驗的靈敏度低，只能篩出少量的早期病例，此時不管其他因素怎樣，收獲量依然是低的。
2．人群某病的患病率患病率越高，篩出的病例數就越多。
3．篩檢的次數首次在人群中作某病篩檢時，發現的病例數可以較多，這是當地人群某病的患病率。經一段時間后，再次篩檢時，篩出的病例數為發病率。
4．參加篩檢的人數開展一項篩檢試驗時，理所當然地希望參加的人數越多越好，這樣，收獲量就可能大。但有些人因種種原因未能參加，若未參加的人數較多可使篩檢結果產生誤差。有多種原因影響人們不愿參加篩檢試驗，如事前的宣傳工作作得不全面，不細致，致使有些人對之不夠理解；有些人害怕查出患某些病，如癌，因而采取回避態度；又有些人惟恐篩出的結果對其目前的職業不利，怕影響收入；又如某些篩檢方法對群眾不安全、不方便，還較復雜，因而難以為他們接受；根據目前的醫療技術水平，對篩檢陽性尚無可靠的診斷技術和有效的治療措施，而使群眾認為參加這種試驗沒有意義。
（二）篩檢的費用
篩檢工作所需的費用，尤其是大規模人群篩檢的費用應引起決策者的重視，因為人力、財力資源有限。這種費用除直接用于篩檢外，還應包括為篩檢陽性者作診斷、治療和隨訪所需的費用。此外，還應包括一些難以計算的、無形的消耗，如因參加篩檢及因篩檢陽性所引起的急躁不安等造成的工作損失。
國外曾開展乳腺癌篩檢。他們運用體檢和乳房X線攝影檢查法檢查170名婦女和作9個活體組織檢查，才發現1例乳腺癌新病例。可見開展一項篩檢試驗需要投入相當數量的人力、財力和物力資源。
六、實施一項篩檢試驗的原則
由于這項工作涉及許多方面，還要耗費一定的資源，設計時應持慎重態度。主要應考慮以下幾方面：
（一）所要篩檢的疾病應是該地區當前重大的公共衛生問題。
（二）所要篩檢的疾病應是經有效的治療能恢復健康的疾病。如對病人幫助不大，篩檢就失去意義。
（三）所要篩檢的疾病應有可識別的早期客觀指征。
（四）對所要篩檢的疾病的自然史應了解清楚。
（五）有適當的，易為群眾接受的，安全、可靠的篩檢方法。
（六）篩檢陽性者應有一定的機構和設備為其作進一步檢查。
（七）確診的病例應給予恰當的治療，并有統一的治療方案。
（八）在設計階段要注意篩檢陽性對該人在心理和精神上造成的壓力以及為消除這些壓力將采取的措施。
（九）要嚴格控制篩檢費用開支。篩檢費用不便要用于試驗本身，還包括對假陽性作進一步檢查以及確診后的治療費用。所以當地衛生工作的決策者應將用于篩檢工作的各種資源與當地衛生經費保持協調。
（十）篩檢是一項按計劃定期進行的工作，并不是一查了事。定期開展篩檢的間隔因病而異。間隔太長，不利早期發現病例，太短則不經濟，還會給醫療單位和個人造成負擔。
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