造口旁疝
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造瘺(口)術是為了轉流腸內容物或尿液而使腸道或輸尿管旁的人造通道中突出而形成的疝，稱為造口旁疝(artificial fistula-induced hernia)。造口旁疝經常發生于造瘺通道與穿出腹壁的內臟之間未完全愈合的患者，是造瘺術后的晚期并發癥。
目錄 |
造口旁疝的病因
(一)發病原因
造口旁疝的發生與病人全身和局部的情況密切相關。腹壁薄弱、術后腹壓增高、營養不良、肥胖和局部感染等均是造口旁疝發生的基礎。同時，造口部位的選擇、造口技術與造口旁疝的發生也明顯有關。
1.營養不良 惡性腫瘤、貧血、低蛋白血癥、過于肥胖、糖尿病、肝腎功能不全及缺乏維生素等，均可影響術后組織的修復，若腸管(或輸尿管)與人造通道未能完全愈合，即增加造口旁疝的發生機會。
2.造口區域的組織缺陷 如造口區域的組織缺損，橫向肌肉的收縮作用等，使造口旁組織向四周收縮，致造口的口徑擴大。
3.腹壁肌肉的退行性變 老年患者腹壁肌肉出現退行性變，修復能力降低，強度薄弱。
4.放療和化療 造瘺(口)者多為結直腸腫瘤、膀胱腫瘤、腸梗阻、克羅恩病等患者，術后常需要進行放療和化療，影響正常組織的代謝和傷口修復。
5.手術操作不當 常見情況有：①手術操作粗暴，血管或神經損傷過多導致肌肉萎縮，腹壁強度降低。②無菌操作不嚴格，止血不徹底，術后出現切口感染。③麻醉不滿意，強行牽拉縫合，局部張力過大以及各層組織對合不良。
6.造口位置選擇不當 一般認為，造口旁疝的發生率與造口位置的選擇有密切的關系。研究表明，腹直肌具有約束功能，經腹直肌造口者，造口旁疝發生率較低。而經腹直肌旁或切口造口者，造口旁疝發生率相對較高。而腹膜外造口，更可降低造口旁疝以及手術后早期內疝的發生率。
7.腹內壓力的升高 術后患者出現劇烈咳嗽、嚴重腹脹、排尿困難、腹水或腹內存在較大的腫瘤以及嬰幼兒啼哭，均可導致腹內壓力升高，進而誘發造口旁疝的發生。
(二)發病機制
造口旁疝的分類方法有兩種。
1.按疝內物脫出位置分類 有四種類型：①真性造口旁疝：一腹膜囊由擴大的筋膜缺損處突出者。臨床最常見，約占造口旁疝的90%;②造口間疝：筋膜缺損擴大，腹腔內腸襻伴隨造口腸襻向皮下突出者，此型多數合并脫垂;③皮下脫垂：筋膜環完整，腸襻冗長突出皮下，系假性疝;④假性疝：由于腹壁薄弱或腹直肌外側神經損傷，造口腸襻脫垂(圖1)。
2.按疝體大小分類 有4型：①小型造口旁疝：直徑<3cm;②中型造口旁疝：直徑大于3～6cm;③大型造口旁疝：直徑大于6～10cm;④巨大型造口旁疝：直徑>10cm。
造口旁疝的癥狀
與造口旁疝的大小及是否出現并發癥有關。早期無明顯臨床癥狀或僅在造口旁出現向外突出的皮下腫塊，在長時間站立、行走、咳嗽、用力排便、排尿)時出現，休息或平臥時減小或消失;腫塊會漸增大。因疝囊擴張牽扯腹壁和造口，部分病人可出現局部鈍痛，墜脹感，飽脹感，消化不良，便秘等不適。巨大疝可影響穿衣和生活。
1.病史 病人2年內有腹部造瘺(口)史。
2.臨床特點 造口旁膨脹，或伴有造口腸襻的脫垂;巨大膨脹時，伴有腹痛。
造口旁疝的并發癥
1.化學性皮炎 因突出的疝內容物牽拉腹壁皮膚,破壞了造口的密閉性，導致腸液等分泌液外漏，刺激皮膚發生炎癥改變,出現紅腫、疼痛和糜爛等。
2.造口旁疝嵌頓 病人出現劇烈疼痛，腹脹，惡心、嘔吐，停止排氣排便等嚴重癥狀，腫塊不能回納并伴有壓痛。需立即急診手術。
造口旁疝的預防和治療方法
(一)治療
1.非手術治療 對于疝體較小、無明顯不適者，可用腹帶、造口帶加壓包扎，亦可用環形壓具固定于造瘺(口)周圍組織，防止內臟進一步疝出。
2.手術治療 除了癌癥晚期(含姑息性手術后和已發生腹腔或遠處轉移者)和嚴重內科合并癥不能耐受手術者，造口旁疝均可手術治療。有疝原位修補術和造口移位兩種方式。
(1)疝原位修補術：對于筋膜缺損不大的造口旁疝，可在造口旁側方做切口，找到并切除疝囊，還納疝內容物，重新定位造口，間斷縫合缺損。對于缺損大，直接修補困難者，可采取合成材料(假體網片)修補，一般主張進入腹腔從內面修補。
(2)造口移位：對原造口不滿意和原位修補后復發者，應移位造口。另取正中切口，選擇合適的位置經腹直肌造口，切除并關閉原造口。
(二)預后
造口旁疝的護理
根據造口旁疝發生的原因，采取不同的針對性措施。
2.造口位置選擇要適宜 選擇要點：①造口位置宜選擇在左下腹或右上腹;②應在腹部切口旁造口，盡量避免經腹部切口造口;③盡可能選擇經腹直肌造口或腹膜外造口。
3.造口大小要適宜，一般直徑在1.5～2.0cm之間，肥胖者可適當擴大，拖出腸管應高出皮膚1cm左右。
4.術中嚴格無菌操作，避免操作粗暴，徹底止血，預防切口感染，并適當應用抗生素。
5.選擇適宜麻醉，效果要滿意，確保在無張力狀態下進行組織縫合。
6.術后加強營養支持治療。
7.積極治療引起腹內壓增高的疾病。
參看
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