膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)
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膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)（repair of vesicovagina fistula）包括經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)腹修補(bǔ)術(shù)、陰道-腹式聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)。
病因
手術(shù)、分娩、放射治療及外傷時(shí)損傷膀胱。臨床表現(xiàn)為陰道不斷流尿。瘺孔可位于膀胱三角區(qū)或膀胱底部。
（一）經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)
適用于絕大部分膀胱陰道瘺，尤其是較低位瘺道者。
麻醉方法
手術(shù)時(shí)機(jī)
1.外傷所致膀胱陰道瘺應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)。
2.手術(shù)或產(chǎn)傷所致的膀胱陰道瘺，應(yīng)在2個(gè)月后才能考慮行瘺孔修補(bǔ)術(shù)。
3.陰道癌或宮頸癌放療后發(fā)生的瘺孔，應(yīng)在停放療后6～12個(gè)月才可手術(shù)。
4.生育年齡患者，手術(shù)宜在月經(jīng)后5～7天進(jìn)行。
術(shù)前3天清潔陰道和使用腸道抗生素。
手術(shù)步驟
經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)有兩種術(shù)式。
切除-分離法 適用于各種大小的瘺孔，最常用。
1.體位及消毒 取截石位，暴露困難者可取俯臥位（）。常規(guī)消毒外陰及陰道。
2.暴露術(shù)野 將小陰唇縫合固定在大陰唇外側(cè)皮膚上，以陰道拉鉤暴露瘺孔，用宮頸鉗牽引宮頸，用金屬導(dǎo)尿管探查瘺孔，了解其大小、部位、數(shù)目及有無瘢痕（）。
3.切口 于尿道口下方，沿中線切開陰道前壁，切口深度不超過達(dá)粘膜層為度（約0.3cm）。沿瘺孔邊緣作環(huán)形切口，并沿陰道前壁中線向上下延長（）。
4.分離陰道壁 沿切口于陰道壁與膀胱壁間隙進(jìn)行分離（），分離寬度約2cm，牽拉陰道壁暴露瘺孔和膀胱壁（）。
5.瘺孔邊緣處理 一般孔緣不需修剪，因修剪后瘺孔變大，增加縫合張力。但如果組織有富余，且瘢痕硬而多，可作適當(dāng)修剪（）。
6.縫合瘺孔 分層縫合，即膀胱壁兩層、陰道壁一層。
⑴第一層縫合 采用減少張力的橫行褥式縫合，針距約0.5cm。僅縫肌肉和筋膜層，而不穿過膀胱粘膜以免術(shù)后發(fā)生縫線結(jié)石（A、B）。
⑵第二層縫合 仍采用間斷褥式縫合，縫合緣距第一層約0.5cm，縫針應(yīng)與第一層縫針錯(cuò)開（）。
⑶第三層縫合 間斷縫合陰道壁。縫合方向與膀胱縫合方向垂直或平行均可，以張力小為宜（0）。如陰道粘膜張力較大，亦可開放不縫合。
7.試漏 完成第二層縫合后，以美藍(lán)稀釋液60～100ml注入膀胱，速度要慢，以免壓力大使液體漏出。如有漏液者，相應(yīng)位置再加縫針。
8.陰道內(nèi)置紗條 術(shù)畢留置導(dǎo)尿管，陰道塞紗條。術(shù)中出血較多者，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束時(shí)即用無菌生理鹽水將膀胱沖洗干凈。
高位陰道閉合術(shù)主要用于子宮切除后，陰道殘端的高位膀胱陰道瘺。
1.切除瘺孔周圍的陰道粘膜 距瘺孔邊緣約1～2cm，環(huán)形切開陰道粘膜，剝離瘺孔周圍粘膜至瘺緣切除之。
2.縫合陰道前后壁 將陰道前后壁對合間斷縫合，有時(shí)需再縫一層加固。
常見失誤分析
1.組織縫合張力大 為減少縫合瘺孔時(shí)的張力，必須將瘺區(qū)的膀胱壁分離，使切口緣疏松。但過多地分離膀胱壁組織，會(huì)影響血供，導(dǎo)致縫合口愈合不良。一般采用雙層縫合膀胱壁，如雙層縫合張力過大，則可縫一層。此外，可將陰道壁粘膜縫合切口線與膀胱的縫合線垂直以減少張力。
2.縫合口血供不良 除采用減張褥式內(nèi)翻縫合外，還應(yīng)注意瘺口的縫合針距不能過密，縫線不能拉得過緊。
術(shù)后處理
1.保持尿液引流通暢，留置導(dǎo)尿管10～14天 期間如發(fā)現(xiàn)阻塞，應(yīng)盡快用生理鹽水或1‰呋喃西林沖洗尿管，必要時(shí)更換尿管。拔尿管后第1天，應(yīng)囑病人每2小時(shí)排尿一次，因排尿間隔時(shí)間過長，可致尿潴留，易使傷口裂開。
2.沖洗膀胱 術(shù)后一般不需沖洗膀胱。但應(yīng)輸液3～5天，之后囑病人多飲水，保持較多尿量。有尿道膀胱感染者，以1/4000呋喃西林500～1000ml沖洗膀胱。
3.體位 在可能的情況下，盡量保持向無瘺孔側(cè)側(cè)臥位。
4.抗感染 術(shù)后3～5天應(yīng)用抗生素，同時(shí)口服小蘇打0.3～0.5g，每日3次，以堿化尿液。
5.清潔外陰 每日清潔1次。
6.排便 術(shù)后應(yīng)保持大便通暢，避免大便用力而影響傷口愈合。
7.漏尿的處理 若術(shù)后2～8天發(fā)現(xiàn)漏尿，囑患者向無瘺孔側(cè)側(cè)臥位，抗炎治療，保持尿管通暢，延長留置尿管時(shí)間至18～20天，部分患者漏尿可漸消失。
8.其它注意事項(xiàng) 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不宜用窺器行陰道檢查，并禁止性生活，尤其是行高位陰道閉合術(shù)者，以免創(chuàng)面撕裂。術(shù)后如妊娠，須行剖宮產(chǎn)，以免已修復(fù)的瘺孔再次破裂。
（二）經(jīng)腹修補(bǔ)術(shù)
適應(yīng)癥
1.高位膀胱陰道瘺。
2.瘺孔位于膀胱三角區(qū)。
麻醉方法
同經(jīng)陰道，膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。
術(shù)前準(zhǔn)備
同經(jīng)陰道，膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。
手術(shù)步驟
1.切口 下腹正中縱切口或弧形切口。
2.暴露瘺孔。瘺孔在膀胱三角區(qū)近輸尿管入口時(shí)，可插入輸尿管導(dǎo)管，以確定輸尿管膀胱壁，顯露瘺孔。瘺孔在膀胱三角區(qū)近輸尿管入口時(shí)，可插入輸尿管導(dǎo)管，以確定輸尿管位置，避免損傷。在瘺孔左右邊緣的膀胱壁處，各縫一針線，便于牽引。
3.分離瘺孔 沿瘺孔邊緣切開膀胱壁，在膀胱壁和陰道壁之間作潛行分離，距瘺孔緣約2cm。
4.切除瘺孔 沿瘺孔邊緣剪去瘢痕組織。
5.縫合陰道壁 用可吸收線縱向全層間斷縫合陰道壁。
6.縫合瘺口處膀胱壁 用可吸收線分兩層橫行間斷褥式縫合膀胱肌層和粘膜。
7.縫合膀胱切口 膀胱壁切口用可吸收線，行間斷或連續(xù)雙層縫合，第一層縫合全層，第二層加固（0）。
8.膀胱內(nèi)置尿管 閉合膀胱壁切口前，置雙腔導(dǎo)尿管于膀胱內(nèi)，自下腹壁引出。并在膀胱兩側(cè)放置引流條。
術(shù)后處理
同陰式膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。
（三）陰道-腹式聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)
適應(yīng)癥
復(fù)雜的或較大的膀胱陰道瘺，暴露困難，需經(jīng)陰道-腹部途徑才能完成修補(bǔ)手術(shù)。
術(shù)前準(zhǔn)備
同陰式膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。
麻醉方法
同陰式膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。
手術(shù)步驟
1.體位 截石位。
2.手術(shù)操作 對高位、較大的瘺孔，先從陰道分離瘺孔下緣（參考經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)），再從腹部經(jīng)膀胱分離瘺孔上緣（參考經(jīng)腹部膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)），然后兩組同時(shí)進(jìn)行操作，互相配合進(jìn)行縫合。
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