腸粘連松解術(shù)
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1.粘連性腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者。
2.粘連性腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療緩解后，反復(fù)發(fā)作者。
目錄 |
術(shù)前準(zhǔn)備
2.有低蛋白血癥時(shí)，可給輸血。疑有腸壞死者應(yīng)備血。
3.放置胃腸減壓管，抽盡胃腸中的積氣積液，減輕腹脹，減少毒素的吸收。
4.給鎮(zhèn)靜劑，術(shù)前給抗生素預(yù)防感染，控制腸道細(xì)菌繁殖及毒素產(chǎn)生。
麻醉
一般用硬膜外阻滯麻醉，使肌肉松弛，便于探查及手術(shù)操作。兒童或不合作的病人，可選用全麻。病情危急，又?jǐn)M行腸造瘺者，可采用局麻。
手術(shù)步驟
1.體位 平臥位。
2.切口 采用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口；或根據(jù)情況在梗阻部位作切口；也可在原手術(shù)刀口切除瘢痕進(jìn)入腹腔，但在切開(kāi)腹膜時(shí)，應(yīng)避免自瘢痕處進(jìn)入，先自上或下端正常腹膜處作一小切口，手指探查腹壁與腸管粘連情況，然后在手指保護(hù)下，逐漸切開(kāi)腹膜，以免損傷腸管。
3.探查確定梗阻部位 腸粘連不一定都引起腸梗阻，因此進(jìn)入腹腔后，不要盲目分離粘連，重要的是應(yīng)先找到梗阻部位。梗阻的部位即膨脹腸管與癟縮腸管交界部位。尋找時(shí)可自癟縮腸管向上尋找梗阻部位，予以分離，解除梗阻。但在梗阻情況下，癟縮的腸管被膨脹腸管所覆蓋，自癟縮腸管向上尋找梗阻部常很困難；若自膨脹腸管向下尋找梗阻部位，提出腸管時(shí)又容易引起漿膜層破裂。因此，只有在找不到癟縮的腸管時(shí)，才提出膨脹腸管。提出腸管時(shí)不用手指拎出，而是用雙手合抱腸袢將其捧出為好，隨即用溫鹽水大紗布?jí)|包裹保護(hù)，然后逐漸向下尋找梗阻部位。如果腸管膨脹嚴(yán)重，可在作好防止污染的情況下，排出腸內(nèi)積氣積液，然后尋找梗阻部位（腸切開(kāi)減壓術(shù)請(qǐng)參見(jiàn)無(wú)菌腸減壓術(shù)）。有時(shí)，腸管間、腸管和腹壁間有廣泛粘連，需邊分離粘連，才能逐步將腸管捧出。
4.松解粘連 腸粘連引起的腸梗阻，大致有4種形態(tài)。
⑴粘連束帶壓迫牽引腸管折疊成角：這類(lèi)梗阻可用止血鉗夾住粘連帶的兩端，切除粘連帶，予以結(jié)扎，此時(shí)梗阻下萎陷腸管可立刻脹氣，表示梗阻已經(jīng)解除。如腸管無(wú)壞死，可將粘連帶附著部切斷后遺留的粗糙面，而腹膜及腸管漿膜作間斷內(nèi)翻縫合覆蓋。
⑵粘連帶壓迫腸管形成內(nèi)疝：此種粘連帶的位置多較深，有時(shí)可同時(shí)壓閉腸管及系膜，還可伴有部分性腸扭轉(zhuǎn)，常用手指探查，可能難以辨別是腸扭轉(zhuǎn)還是粘連帶。因此，粘連帶的切除必須在直視下進(jìn)行，不可在手指探查下盲目切斷，以免將腸系膜誤認(rèn)為是粘連帶，造成不應(yīng)有的損傷。粘連帶切除后，即可見(jiàn)腸內(nèi)容物下行，梗阻以下癟縮腸管再度充盈，說(shuō)明梗阻已經(jīng)解除。此時(shí)，應(yīng)觀察腸壁受壓處能否存活。如該處有血運(yùn)障礙，但范圍較窄者，可行漿肌層間斷內(nèi)翻縫合，將其向腸腔內(nèi)翻入。如壞死區(qū)域較大，應(yīng)行腸切除吻合術(shù)。粘連帶切除后遺留的粗糙面，可作間斷內(nèi)翻縫合，使重新被漿膜覆蓋。
⑶腸袢間粘連：腸袢間粘連如未引起梗阻，可不作分離，以免損傷腸壁，引起更廣泛的粘連。如已引起梗阻，則應(yīng)行腸袢間粘連分離。粘連疏松者，可用手指鈍性分離，但應(yīng)注意避免撕裂腸漿膜層；對(duì)緊密的粘連，則可用剪刀作銳性分離。粘連分離后的粗糙面，可采用腸管間互相縫合覆蓋，或?qū)⒛c系膜縫于腸壁覆蓋。腸管間相互縫合時(shí)，粗糙面應(yīng)距腸管彎曲部3cm以上，以免縫合后形成銳角，引起梗阻。粗糙面也可將腸管沿縱軸旋轉(zhuǎn)，用其自身的系膜縫蓋粗糙面；也可用大網(wǎng)膜覆蓋之。如廣泛粘連，分離后應(yīng)考慮行腸折疊術(shù)。如局部腸管粘連成團(tuán)，無(wú)法分離或分離后漿膜層損傷嚴(yán)重時(shí)，可考慮作腸切除及端端吻合術(shù)。
⑷粘連成團(tuán)：可行切除作對(duì)端吻合，但應(yīng)盡量保留有生機(jī)的腸管，以防發(fā)生術(shù)后營(yíng)養(yǎng)吸收障礙。對(duì)不易切除的梗阻腸段，可用梗阻的上下腸袢間作側(cè)側(cè)吻合捷徑手術(shù)，但術(shù)后每可發(fā)生腹痛、腹脹、腹瀉、厭食、貧血、消瘦等癥狀，故應(yīng)盡量避免。
5.縫合切口 粘連松解，梗阻解除后，可將腸管自十二指腸懸韌帶開(kāi)始由上而下或自回盲部開(kāi)始由下而上地順序送回腹腔。逐層縫合腹壁，一般不置引流條。如腸管明顯膨脹，分離粘連前未作腸減壓，分離后送回腹腔有困難時(shí)，可作腸減壓術(shù)，使腸排空后再送回腹腔，縫合腹壁；必要時(shí)可加張力縫合。行腸減壓及腸切除縫合的病人，切口以置膠皮片引流為宜。
術(shù)中注意事項(xiàng)
1.進(jìn)腹腔困難 由于手術(shù)引起的粘連性腸梗阻，手術(shù)切口瘢痕處多有腸管和腹壁的粘連，因此，切除原切口瘢痕進(jìn)入腹腔時(shí)，常有損傷腸管的危險(xiǎn)。有時(shí)因病人進(jìn)行過(guò)多次手術(shù)，進(jìn)路更為困難。故術(shù)中應(yīng)提高警惕，細(xì)致分離，找到缺口，伸進(jìn)手指，探明情況，以避免進(jìn)入腸腔，使之安全進(jìn)入腹腔。
2.腸壁與腹壁切口廣泛粘連時(shí)的處理 可應(yīng)用刀或剪銳性分離，寧可削下部分壁層腹膜，而保證腸壁勿受損傷破裂，避免形成腹膜炎或腸瘺。
3.分離粘連要耐心細(xì)致 分離廣泛的腸粘連后難免會(huì)造成腸管的粗糙面，甚至漿膜肌層的損傷，要用鈍性分離與銳性分離的方法相結(jié)合，耐心細(xì)致地進(jìn)行，切勿使用暴力；否則，不僅可產(chǎn)生更嚴(yán)重的粘連，甚至還可造成腹膜炎、腹腔膿腫、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。損傷的腸壁輕者可以認(rèn)真修復(fù)，重者則須作腸切除。
4.縫合腹膜時(shí)要求麻醉滿意 時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，麻醉失效時(shí)，應(yīng)追加麻醉。如在病人屏氣、腹壁極度緊張的情況下勉強(qiáng)復(fù)位腸管，可能造成腸扭轉(zhuǎn)，再次引起腸梗阻。預(yù)防再梗阻的方法是在追回麻醉、腹壁松弛后，按解剖位置，自左上腹至右下腹將腸管排列成行，順序放入。
5.縫合腹膜時(shí)勿將腸壁誤縫一起 縫合腹膜時(shí)，應(yīng)將腸管與腹壁用壓腸板或紗布?jí)|隔開(kāi)，以免縫合時(shí)誤將腸壁掛上，形成銳角，術(shù)后引起再梗阻。
術(shù)后處理
1.為使腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)，術(shù)后需要盡早活動(dòng)，常翻身。在腹脹時(shí)，可因勢(shì)利導(dǎo)，給予電針強(qiáng)刺激足三里、支溝；或用新斯的明0.25～0.5mg，雙足三里封閉；也可用復(fù)方大承氣湯灌腸。
2.若病人一般情況差，有低蛋白等，則術(shù)后要給輸新鮮血液或血漿，禁食期間要靜脈點(diǎn)滴足量的葡萄糖，給予維生素C等。同時(shí)還要注意電解質(zhì)及酸堿平衡。
3.余同腸套疊復(fù)位術(shù)。
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