病理生理學(xué)/混合型酸堿平衡障礙

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病理生理學(xué)

酸堿平衡紊亂
- 正常平衡的調(diào)節(jié)
- 平衡失調(diào)的檢測指標(biāo)
- 酸中毒
- 堿中毒
- 混合型酸堿平衡障礙
- 酸堿平衡紊亂需要明確的幾個(gè)基本概念

混合型酸堿平衡障礙（Mixed Acid-BaseDisturbances）是指兩種或兩種以上的原發(fā)性酸堿平衡障礙同時(shí)并存。當(dāng)兩種原發(fā)性障礙使pH向同一方向變動(dòng)時(shí)，則pH偏離正常更為顯著，例如代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒的病人其pH值比單純一種障礙更低。當(dāng)兩種障礙使pH向相反的方向變動(dòng)時(shí)，血漿pH值取決于占優(yōu)勢的一種障礙，其變動(dòng)幅度因受另外一種抵消而不及單純一種障礙那樣大。如果兩種障礙引起pH相反的變動(dòng)正好互相抵消，則病人血漿pH值可以正常，例如代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。

一、常見種類

混合型酸堿平衡障礙常見的有下列五種。

（一）呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒

呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒見于：①慢性呼吸性酸中毒如阻塞性肺疾病同時(shí)發(fā)生中毒性休克伴有乳酸酸中毒；②心跳呼吸驟停發(fā)生急性呼吸性酸中毒和因缺氧發(fā)生乳酸酸中毒。此種混合型酸堿平衡障礙可使血漿pH值顯著下降，血漿［HCO₃^-］可下降，Pco₂可上升。例如患者血漿pH為7.0，Pco₂為11.3kPa（85mmHg），［HCO₃^-］為14.4mmol（mEq）/L,B.E.為－12mmol(mEq)/L。

（二）呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒

呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒見于慢性阻塞性肺疾患發(fā)生高碳酸血癥，又因肺源性心臟病心力衰竭而使用利尿劑如速尿、利尿酸等引起代謝性堿中毒的患者。這也是呼吸、心腎科室中常遇到的情況。病人血漿pH可以正常或輕度上升或下降，但［HCO₃^-］和Pco₂均顯著升高。［HCO₃^-］升高是代謝性堿中毒的特點(diǎn)而Pco₂升高是呼吸性酸中毒的特點(diǎn)，二者比值卻可保持不變或變動(dòng)不大。例如患者血漿pH為7.4，Pco₂為60mmHg，血漿［HCO₃^-］為34mEq/L,B.E.+14mEq/L。

各種類型酸堿平衡紊亂時(shí)血漿pH、Pco2、HCO3- 變化示意圖

圖6-5 各種類型酸堿平衡紊亂時(shí)血漿pH、Pco₂、HCO₃^-變化示意圖

（三）呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒

此種混合型酸堿平衡障礙可見于：①腎功能不全患者有代謝性酸中毒，又因發(fā)熱而過度通氣引起呼吸性堿中毒，如革蘭氏陰性桿菌敗血癥引起的急性腎功能衰竭并伴有高熱。②肝功不全患者可因NH₃的剌激而過度通氣，同時(shí)又因代謝障礙致乳酸酸中毒。③水楊酸劑量過大引起代謝性酸中毒，同時(shí)剌激呼吸中樞而導(dǎo)致過度通氣。其血漿pH值可以正常、輕度上升或下降，但血漿［HCO₃^-］和Pco₂均顯著下降。［HCO₃^-］下降是代謝性酸中毒的特點(diǎn)，Pco₂是呼吸性堿中毒的特點(diǎn)。二者比值卻可保持不變或變動(dòng)不大。例如患者血漿pH為7.36,Pco₂為20mmHg,血漿［HCO₃^-］為14mEq/L,B.E.為-12mEq/L。

（四）呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒

此種混合型酸堿平衡障礙可見于：①發(fā)熱嘔吐患者，有過度通氣引起的呼吸性堿中毒和嘔吐引起的代謝性堿中毒。②肝硬變患者有腹水，因NH₃的的剌激而通氣過度，同時(shí)使用利尿劑或有嘔吐時(shí)，此型血漿pH值明顯升高，血漿［HCO₃^-］可升高，Pco₂可降低。［HCO₃^-］升高是代謝性堿中毒的特點(diǎn)，Pco₂降低是呼吸性堿中毒的特點(diǎn)。例如病人血漿pH為7.68,Pco₂為29mmHg,血漿［HCO₃^-］為38mEq/L,B.E為＋14mEq/L。

（五）代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒

呼吸性酸堿中毒不能同時(shí)存在，但代謝性酸堿中毒卻可并存。例如急性腎功衰患者有嘔吐或行胃吸引術(shù)時(shí)，則可既有代謝性酸中毒也有代謝性堿中毒的病理過程存在。但血漿pH，［HCO₃^-］，Pco₂都可在正常范圍內(nèi)或稍偏高或偏低。

二、常用判斷方法

混合型酸堿平衡障礙情況比較復(fù)雜，必須在充分研究分析疾病發(fā)生發(fā)展過程的基礎(chǔ)上才能做出判斷。盡管如此，有少數(shù)混合型酸堿平衡障礙仍然難以確定。目前國內(nèi)設(shè)備先進(jìn)的醫(yī)院，臨床不能作出肯定判斷的仍有達(dá)2.2%者。可見在判斷酸堿平衡障礙的原理和技術(shù)方面還需進(jìn)一步研究。

為了臨床實(shí)用方便，一些研究酸堿平衡障礙的學(xué)者依據(jù)血漿pH、Pco₂和［HCO₃^-］的數(shù)值之間的關(guān)系，設(shè)計(jì)了一系列線算圖（Nomogram），知道其中兩個(gè)值便可從圖上查出有關(guān)的其它指標(biāo)的數(shù)值，并可迅速判斷酸堿平衡障礙的性質(zhì)。其中Siggaard-Anderson氏所設(shè)計(jì)的列線算圖比較常用，附后以供參考。見圖6-5。