病理學/水腫的原因和機制

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病理學

局部血液及體液循環障礙
- 水腫
  - 水腫的原因和機制
  - 水腫的病變

在生理狀態下，血液的流體靜力壓及組織液的膠體滲透壓和血漿的膠體滲透壓及組織液的流體靜力壓是兩組互相拮抗的壓力，這兩組壓力保持動態平衡。組織液膠體滲透壓、血漿膠體滲透壓和組織液流體靜力壓皆穩定，分別為1.3kPa(10mmHg)、3.4kPa(25mmHg)和 0.66kPa(5mmHg),而血液的流體靜力壓則在毛細血管動脈端和毛細血管靜脈端有明顯差別，前者為4.3kPa(32mmHg),后者為 1.6kPa(12mmHg)。在毛細血管動脈端，血管內流體靜壓與組織液膠體滲透壓之和大于血漿膠體滲透壓與組織液流體靜力壓之和，所以液體從毛細血管內移向血管外；在毛細血管靜脈端則相反，血漿膠體滲透壓與組織液流體靜力壓之和大于血管內流體靜力壓與組織液膠體滲透壓之和，液體從組織間隙移入毛細血管內。少部分組織液可通過淋巴管回納入血液，組織液的形成和吸收處于動態平衡。水腫形成的機制，即上述平衡失調，體液自血管內逸出到組織間隙過多和（或）體液自組織間隙回納入血液過少。概括而言，引起平衡失調的原因不外①血漿膠體滲透壓降低，②毛細血管內流體靜力壓升高，③毛細血管壁通透性增高，④淋巴液回流受阻。

1．血漿膠體滲透壓降低見于蛋白質吸收不良或營養不良及伴有大量蛋白尿的腎臟疾患等。當血漿白蛋白量降到2.5±0.5g％或總蛋白量降到5±0.5g％時，就可出現水腫，為全身性。

2.毛細血管內流體靜力壓升高見于各種原因引起的靜脈阻塞或靜脈回流障礙。局部靜脈回流受阻引起相應部位的組織水腫或積水，如肝硬變引起胃腸壁水腫的和腹水，心力衰竭時的腔靜脈回流障礙則引起全身性水腫。

3.毛細血管壁通透性增高血管活性物質（組胺、激肽）、細菌毒素、缺氧等可增加毛細血管壁的通透性而引起水腫。炎性病灶的水腫即主要由于毛細血管壁的通透性增高，血管神經性水腫和變態反應引起的水腫亦屬此一機制。此類水腫通常發生于血管壁受損的局部。

4.淋巴回流受阻乳腺癌根治術后，由于腋窩淋巴結切除后的局部淋巴液循環破壞，可發生患側上肢水腫；絲蟲病時下肢和陰囊由于淋巴管被蟲體阻塞，常發生下肢和陰囊水腫。此外淋巴管廣泛性的癌細胞栓塞可引起局部水腫。

在心力衰竭、肝硬變、腎病綜合征的水腫形成中，腎素－血管緊張素－醛固酮系統起了輔助作用。心力衰竭時的心搏出量減少，腎灌注血量不足，刺激腎近球裝置，使腎素分泌增多，后者使血管緊張素原變為有活性的血管緊張素Ⅰ，再經轉換酶的作用將血管緊張素Ⅰ變為血管緊張素Ⅱ，后者作用于腎上腺皮質球狀帶細胞，使之分泌醛固酮，從而促進腎遠曲小管的鈉重吸收，招致鈉潴留，引起血液晶體滲透壓增高，后者刺激血管壁滲透壓感受器，使垂體后葉分泌抗利尿激素，從而加強腎遠曲小管的水重吸收。水的潴留助長了心源性水腫的形成。肝硬變時的水腫和腹水，也有醛固酮的作用參與，這是由于肝細胞對醛固酮的滅活作用減退，同時，在腹水形成之后，由于循環血量減少，又引起醛固酮分泌增多。腎病綜合征因白蛋白大量流失，血漿蛋白量低落，發生水腫，體液自血管內向血管外逸出，循環血量下降，又激發腎素－血管緊張素－醛固酮系統的活性。