流行病學/流行病篩檢
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（一）篩檢的概念
篩檢（screening）是在大量人群中通過快速的試驗和其他方法，去發現那些未被識別的病人、可疑病人或有缺陷的人。
圖5-1 篩檢步驟示意圖
篩檢不是診斷試驗，它是把健康人和病人（疑似病人、有缺陷的人）區別開來的方法，它僅是初步檢查，是早期發現病人的一種方法。對篩檢試驗陽性還應進一步確診。
對某種疾病來說，在一般人群中包括三種人，一種是無該病的健康人，一種是可疑有該病但實際無該病的人，一種是有該病的人。這三種人混雜存在。篩檢的工作即是將健康人與其他兩類人區別開來。然后用更完善的診斷方法，將可疑患該病但實際無該病的人與實際患該病的人區別開來，（見圖5-1）。第三步為對有該病的人進行治療，使之恢復。因此，篩檢是第一步，診斷試驗是第二步，治療是第三步。
（二）篩檢的分類
1.人群篩檢（population screening，massscreening）是指用一定篩檢方法對一個人群進行篩檢，找出其中患該病可能性較大的人，然后，對其進一步診斷及治療。如先用尿糖測定篩檢出可疑糖尿病病人，再用其他方法（如血糖測定）以確診，然后加以治療。
2.多次（級）篩檢（multiple screening）在上類篩檢中，同時應用多種篩檢方法進行篩檢，可以同時篩檢多種疾病。
3.定期健康檢查（periodical health examination）或目標篩檢（targeted screenig）對有某種暴露的人群（如鉛作業工人）、高危人群、某一單位、某種職業人群定期進行健康檢查，以早期發現病人，及時給予治療。
4.病例搜索（case-finding）或機會性篩檢（opportunisticscreening）篩檢的對象局限于因其他原因而找臨床醫師或衛生醫師診治或咨詢的人。即是臨床醫師或衛生醫師對來診者加用其他篩檢方法，以發現與主訴無關的疾病。
（三）適用于篩檢的疾病、對象及篩檢應用的原則
在開展篩檢規劃時應當注意以下幾點：
1.應當篩檢危害嚴重的疾病或缺陷，遲發現將造成嚴重后果 如遺傳性代謝缺陷的苯丙酮尿癥（phenyl ketonuria）及某些癌癥（如宮頸癌），或某些已成為重大的社會衛生問題的疾病或缺陷。
這些疾病的自然史應當已經清楚，以便能準確判斷篩檢措施的效果。
這些疾病應當是臨床前期現患率高的疾病，并且從出現首發體征到出現明顯疾病間有較長的間隔。
這些疾病應該有可以識別的早期癥狀和（或）體征，有進一步確診的條件和治療方法及統一的治療方案和標準。
2.篩檢試驗的特點 篩檢試驗必須具有快速、簡單、易進行、價廉、安全、可靠、靈敏、特異、有效、能被受試者接受。還應考慮篩檢、診斷和治療等的經濟消耗和收益問題。
所謂經濟消耗和效益是指篩檢規劃所需的經費和該規劃所能篩檢出的病人數以及不篩檢的不良后果。通常說，在篩檢的人群中該病臨床前期病人的患病率應該是高的，偶爾的領先時間（先導時間，lead time）。領先時間指的是從篩檢發現到該病人因癥狀而去就診的時間間隔。領先時間長的疾病，在篩檢發現后，有時間加以診斷、治療。其結果優于癥狀明顯后自動去就醫的。高血壓及噪聲性耳聾有較長的領先時間，而胰腺癌僅有一個短的領先時間。領先時間短的疾病進展很快，從篩檢發現到因癥狀而去就診僅有短短的時間。篩檢發現后開始治療比其自動就醫后開始治療，好處不大。
對篩檢的疾病，應該有進一步確診的方法及有效的治療措施。早期治療應當比晚期治療可以降低篩檢的疾病的死亡率或患病率，如原位性子宮頸癌、早期乳腺癌。這類疾病治療方法還應該能被尚無癥狀的病人所接受，而且是安全的。對尚無有效治療的疾病，進行大規模篩檢（如全民檢查HBSAg）只會使陽性者長期擔驚，使周圍人害怕。參加者更長時間知道自己有這種病，在做其他研究時，由于這種情況而引起的偏倚，叫作長期偏倚（length bias）或長期/時間偏倚（length/time bias）。
3.對特殊暴露人群進行篩檢 其標準可比在一般人群開展稍松些。比如輕度不適（如惡心、頭痛）。如果減少勞動能力或健康感，雖然輕微也應考慮篩檢，以減少疾病。有時暴露有不同等級，輕度暴露時加以篩檢，也許可以預防嚴重后果。這類篩檢通常在工作場所進行。有些國家對某些職業人群規定定期篩檢，如對礦工進行矽肺（塵肺）篩檢，對石棉工進行石棉肺、肺癌的篩檢，對接觸鉛作業職工及其他嚴重有毒、有害環境作業職工的定期篩檢。
4.篩檢試驗的條件 篩檢試驗應該價廉，易于執行，能被群眾接受，具有可靠性及真實性。可靠性（reliability）是指該試驗應該永遠得出一致的結果。真實性（validity）用靈敏度（sensitivity）和特異度（specificity）表示，是指將被篩檢的對象正確地歸類到有病或無病組。
靈敏度指的在該人群中的病人被此篩檢試驗正確地判斷為有病的百分數。特異度即在該人群中的非病人被此篩檢試驗正確地判斷為非病人的百分數。其計算方法見診斷試驗節。
人們當然希望一個篩檢試驗既有高的靈敏度，又有高的特異度。可是，實際情況是，當變動診斷標準提高該篩檢方法的靈敏度，必然降低其特異度，將診斷標準向另一方向移動，提高其特異度，則必然降低其靈敏度。
究竟將篩檢試驗的診斷標準定在何處為宜，則既要考慮到漏診或誤診對該病的重要性，又要考慮對大量的假陽性（或假陰性）病例進一步確診、治療等的經費、人力、物力的消耗以及對病人的健康（漏診）或精神負擔（誤診）的影響，全面衡量最后加以確定。對于新生兒嚴重疾病的篩檢，希望有高的靈敏度，而容許假陽性加多（降低特異度）所增加的經濟負擔。因為需要進一步隨訪以確定其為真陽性或真陰性。
5.確定篩檢標準時應考慮的問題 既要考慮該病的自然史，又要考慮其治療的收益和消耗。對新發現的病例還應該有合適的進一步確診、治療、隨訪的設備。最后，這種篩檢規劃還應該能為所有有關人員（如行政管理人員、衛生工作者及被檢群眾）可以接受。
（四）篩檢效果的評價
1.新發現的病例（或有缺陷人）數 一項篩檢試驗應當能從人群中發現一些過去未識別的病人（或有缺陷的人），發現率愈高說明這項篩檢效果愈好。此時還應考慮此種疾病（或缺陷）的患病率高低，距上次同樣篩檢時間間隔長短等影響因素。
2.對疾病結局的影響 一項篩檢試驗應當能導致改善疾病預后，降低發病率，死亡率、合并癥發生率，提高生存率。改善愈大，效果愈好。理想的方法是比較由篩檢發現的病人及因癥狀而來就醫的兩組人。但因為參加與未參加篩檢的兩組人可能存在的差別，所以評價篩檢效果最好用隨機對照試驗。在紐約用隨機對照試驗觀察了約6萬名～64歲的投保險的婦女達23年，比較經過篩檢（乳腺攝影，mammography）的婦女與未經篩檢的婦女，隨訪5年時，經篩檢組乳腺癌死亡率比未經篩檢組低38.1％，10年時低28.6％，18年時低22.7％（Shapiro，1989）。
3.成本效益分析（cost-benefit analysis，CBA）進行一項篩檢試驗是很費人力、物力、財力的。所以篩檢的效果應當從成本效益方面進行分析。篩檢試驗的成本指的是篩檢試驗所花費的全部費用，而效益則為通過篩檢所取得的經濟效益（經過篩檢早期發現病人，節省的醫療費用等能用貨幣計算的效益）及社會效益（指的是提高生活質量和衛生服務質量等，給社會、社會活動、人群的精神和健康所帶來的好處），在患病率很低的情況尤應進行此種分析。如絲蟲病患病率高時，對人群末梢血篩檢，一次可以發現大量微絲蚴血癥者，加以治療，效果相當可觀。而在一地區多次篩檢、普治后，微絲蚴血癥率已很低，微絲蚴數目也極低時，再用引法篩檢，發現1例陽性要比患病率高時多用若干倍成本。此時應當重新考慮用什么方法篩檢。篩檢血片以查瘧疾病人及瘧原蟲攜帶者，也有類似情況。
（五）篩檢中的偏倚
篩檢試驗既是一種試驗，它同樣可以有選擇性偏倚、衡量偏倚、混雜偏倚。這些偏倚在第七章偏倚節加以敘述，可以參閱。
在篩檢試驗中可能出現的特殊偏倚如下：
1.領先時間偏倚（lead time bias）由于篩檢試驗提前發現了那些尚未發展到明顯疾病而來主動就醫的病人，如果忽略這一點，在比較篩檢查出的病人及來醫院就診病人的存活期、病死率、治愈率等等，就可能因為領先時間偏倚而使結果偏離真實情況。
2.病程長短引起的偏倚 病程短的疾病被篩檢出的可能性低于病程長的病。在評價篩檢時應考慮病程長短可能帶來的偏倚。
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