流行病學/醫院感染的管理

跳轉到：導航, 搜索

流行病學

醫院感染
- 醫院感染的狀況
- 醫院感染的傳播過程
- 醫院感染發生的原因
- 醫院感染的管理

根據衛生部1988年文件規定，醫院應成立院內感染管理委員會或管理小組，委員會主任應由院長或副院長擔任，副主任應由預防保健科科長、護理部主任兼任。其他委員應包括醫務科長、內、外、婦、兒、傳染病科醫師、檢驗科主任、總務科主任、門診部主任。委員會設專職人員1～3人。專職人員要求為醫學院校公共衛生系畢業或臨床醫師經專門訓練者。

委員會的職責是：①制定控制醫院感染規劃；②醫院感染發病情況的監測；③對新建設施進行衛生學標準審定；④培訓醫務人員；⑤向衛生主管部門報告醫院感染發病情況。

（一）醫院感染的診斷標準

參照WHO及美國CDC診斷標準，我國衛生部于1990年制定出我國的《院內感染分類診斷標準》。主要依據臨床資料、實驗室檢查及其他檢查和臨床醫生判斷。在進行診斷時應注意以下幾點：

1.對于有明確潛伏期的疾病，自入院第一天算起，超過平均潛伏期后所發生的感染即為醫院感染。

2.對于無明確潛伏期的疾病，發生在入院48小時后的感染即為醫院感染。

3.若病人發生感染直接與上次住院有關，亦為醫院感染。

4.在原有醫院感染的基礎上，出現新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原體的基礎上，又培養出新的病原體，這些均為醫院感染。

5.新生兒在經產道時發生的感染，亦為醫院感染。

下列情況不應看作醫院感染：

1.在皮膚、粘膜開放性傷口或分泌物中只有細菌定植，而無臨床癥狀和體征者。

2.由損傷產生的炎性反應或由非生物性刺激，如化學性刺激或物理性刺激而產生的炎癥等。

3.新生兒經胎盤獲得的感染，如單純皰疹病毒，弓形體、水痘病毒或巨細胞病毒等，在出生后48小時內出現感染指征，不應認為是院內感染。

具體標準則根據感染部位共分類，即下呼吸道感染、傷口感染、泌尿道感染、胃腸道感染、血液感染、皮膚和軟組織感染、骨與關節感染、生殖道感染、中樞神經系統感染、心血管系統感染、眼耳鼻咽喉和口腔感染、全身感染。

（二）醫院感染的監測

醫院感染監測是指系統地、連續觀察在醫院的人群中醫院感染發生頻率和分布以及影響感染的有關因素，其目的是及時發現問題，掌握動向，以便有針對性地采取措施，降低醫院感染發病率。

1989年衛生部頒布的《院內感染控制標準》要求各醫院建立健全醫院感染監測制度，調查分析院內感染原因，發現危險因素、病原菌及其耐藥性等，要按月統計上報。要求一、二、三級醫院的醫院感染患病率分別控制在6％～7％、7％～8％和9％～10％以內。為完成上述要求，使用統一的衡量醫院感染的常用指標。

1. 醫院感染發病率

此公式也適合應用于各科室、各部門。期間可為一年或一月。

醫院感染常有一個病人發生多次或多種感染，對此可用感染例次發病率來表示。但因感染例次難以準確獲得，故一般仍用醫院感染發病率。

2.醫院感染患病率

近年來，WHO提倡用一日時點患病率來監測醫院感染，其計算公式：

3.漏報率

為了保證醫院感染監測資料準確性，可以定期或不定期地進行漏報率調查。

漏報率調查也是評審醫院感染監測結果的一種方法。漏報率不應超過20％。

漏報調查，一般以一年為期，也可以月為單位。

根據漏報調查結果，可更正已報醫院感染發病率。計算公式：

例如：我國某省各醫院監測得到的醫院感染發病率為5.17％，但經調查其漏報率為46.83％。其實際醫院感染發病率：

（三）發生醫院感染時的管理

醫院感染發生后，應盡快組織流行病學醫師、檢驗人員及有關科室醫務人員進行流行病學調查，以期找出傳染來源和傳播途徑。并及時采集樣品檢驗，以明確病原體。同時應采取以下措施：

1.患者隔離　應將發生的院內感染患者迅速隔離，并連續進行微生物學檢查，直至無傳染性為止才能解除。

2.檢疫　就是對發生醫院感染的病房、手術室、門診觀察室等處進行終末消毒，停止收容新病人，直至超過了該病最長潛伏期為止。對接觸者實施適當的預防措施，如被動免疫等，以增強其抵抗力，并進行醫學觀察。

⒊檢查病原攜帶者　醫院感染發生后，經調查仍找不出傳染來源時，應考慮是否有病原攜帶者存在。檢查的對象應包括病人、醫院工作人員及一些常來醫院探視的病人家屬。

（四）平時醫院感染的控制和管理

1.加強消毒隔離　消毒隔離是消滅傳染來源、切斷傳播途徑和保護易感人群的重要手段，是控制醫院感染關鍵之一。醫院工作人員要提高認識，認真執行消毒隔離制度，嚴格無菌操作。醫院供應室是對用過的污染用具消毒和提供滅菌器械的關鍵科室，要保證消毒、滅菌的質量，嚴防消毒污染和使用不當，對污物處理要徹底，必要時應焚燒。供應室的工作狀況直接影響醫院感染問題，應加強管理。

2.制訂合理使用抗生素和抗菌化學藥物規則　現在一些醫院對抗生素使用比較混亂，致使許多病原體產生耐藥性，給臨床治療帶來困難，而且使病人產生菌群失調，導致醫院感染。有人認為醫院如不控制抗生素的使用和不實行合理用藥制度，根本就談不到控制醫院感染。因此要加強抗生素使用基本知識教育，醫院要擬定指導方案和實行監督監測，嚴格掌握抗生素應用指征，防止劑量不足和超劑量使用。

當前手術后感染甚為常見，尤其是清潔手術后發生局部化膿感染危害更大。1985年國疾病控制中心主張手術后應作預防性治療。表10-4為日本中山提出的預防性化療方案，供參考。

表10-4　預防性化療選擇標準

手　術　性　質	抗生素使用	術后日期
(1)確實的清潔手術	a.廣譜青霉素	3日
	b.第一代頭孢類	3日
(2)清潔手術	a.廣譜青霉素	3日
	b.第一代頭孢類	3日
(3)清潔的污染手術	第二代頭孢類	5～7日
(4)污染手術	據手術部位及敏感性檢查
	來選擇
(5)手術時間>兩小時	第二代或第三代頭孢類	5～7日
(6)易感病人	第三代頭孢類	7日以上
(7)顆粒細胞減少癥患者	第三代頭孢類	7日以上

引自李元桂.中流行病學.1990.11（5）：313.

3.設立檢驗科　縣以上醫院更應重視。檢驗科應廣泛、深入地開展病原學等檢測工作。平時對病房、門診、飲用水、食物等進行監測，準確地查出存在病原微生物，以便及時消毒，并做出消毒效果評價。同時進行藥敏試驗，為合理使用抗生素提供依據。不僅提高了醫療質量，而且將降低醫院感染發病率。

4.加強傳染病管理　綜合醫院應設立傳染病房，建筑設計應合理，劃分清潔區和污染區。門診應設“疾病鑒別處”或“觀察室”，對來院就診病人，實施鑒別和分診，防止交叉感染。

加強醫院重點部門、重要環節如手術室、產房、新生兒室、ICU和各種窺鏡等的感染（或污染）管理，完善醫院感染管理工作監督和監測，對控制醫院感染具有重要意義。

5.加強對醫院工作人員的保護措施，改善工作環境　定期對醫護人員體檢和培訓，樹立預防為主思想，做好防止醫院感染工作和對群眾宣傳教育工作。

（五）醫院感染的流行病學調查

醫院感染的流行病學調查包括醫院感染的監測和醫院感染的爆發的調查。其應用的方法與其他疾病調查一樣，不外乎描述、分析和實驗法等。

1.醫院感染的監測　其目的為早期醫院感染者。其方法是利用監測資料，分類整理，對醫院感染發生的情況加以描述，如按地點、時間、人群等分布特點描述，往往可以指明醫院感染常發生在哪種病房，在什么季節發生，何種病人易感等。感染部位和病原菌可能幫助判斷傳播途徑及傳染來源。例如一個醫院發生大批泌尿道感染，指明可能過多使用導尿管和操作不正規所致。不過描述流行病學方法，只能提供病因線索，是否為醫院感染的原因，還需要用分析流行病學方法等去證實。

2.醫院感染爆發調查其調查　在于迅速查明導致爆發的主要因素，提出針對性措施，以控制流行蔓延或爆發再度發生。在我國醫院感染爆發并不少見，如沙門菌病、腹瀉、病毒性肝炎及嬰幼兒急性呼吸道感染等仍不時在醫院內發生。近年來，不少醫院的嬰兒室及兒科病房中發生鼠傷寒沙門菌腸炎流行，其罹患率高達15％～30％。有一些醫院感染爆發卻常常是人數不多的感染。對于一些危害性大或傳播容易的醫院感染即使僅發生1～2例，也應列為調查重點，例如多重耐藥菌株（如methicillin resistant staphlococcus aureus，MRSA）或對新抗生素出現抗性的菌株的感染及一些過去曾造成嚴重感染的流行株的再度出現（A組溶血性鏈球菌感染）等應組織力量，盡快查清。

很多條件致病菌引起感染，其傳播機制不少仍未被認識，醫院內的流行因素也處于不斷變化之中，如新的診斷器械的使用，也可能帶來某種尚未被認識的危險因素。因此，醫院感染爆發或流行的調查，一定要深入現場，善于發現新問題，對調查所提供病因線索，應進一步進行專題調查研究。如某醫院在一相當長的時間內，住院的惡性腫瘤病人發生豬霍亂沙門菌腹瀉感染。將這些病人的病歷與無豬霍亂沙門菌感染的腫瘤病人的病歷比較，發現大多數醫院感染病人均受過輸入血小板治療，而無醫院感染的腫瘤病人則未接受過此種治療。調查又發現受醫院感染者都至少有一次接受同一位供血者的血，深入調查發現，這位供血者患有無癥狀的豬霍亂沙門菌骨髓炎。