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基礎護理學

護理文書的書寫記錄和保管 護理文書的記錄 病案的排列和保管

基礎護理學目錄

按規定順序排列病案，使其規格化，標準化，便于管理和查閱資料。

一、住院病人的病案排列

1．體溫單（按日期先后倒排）。

2．醫囑記錄單（按日期先后倒排）。

3．入院記錄。

4．病史及體格檢查

5．病程記錄（手術、分娩）等

6．各種檢查，檢驗報告。

7．臨床護理記錄（特別護理記錄）

8．病案首頁

9．門診病案。

二、出院病人的病案排列

1．病案首頁

2．出院或死亡記錄

3-7．同住院病案排列

8．醫囑記錄單（按頁數順序排列）．

9．體溫單（按頁數順序排列）

10．其它

11．門診病歷

三、病案的管理

病案由各級醫務人員共同書寫，要保持病 案的整潔、完整，防止破損和殘缺，及時將化驗單等檢驗報告單粘貼、歸入病案。要注意醫療文件的保密，病員及其家屬未經醫生同意不得翻閱。病案不能隨意拆散和擅自攜出病區，以防遺失。出院病人或死亡病人的病案應整理后交病案室保管，并按衛生行政所規定的保存期限保管。

復習思考題

1.常用的醫療文件有哪幾種？記錄的目的與要求是什么？

2.為何說醫療文件是醫院和病人的主要檔案資料？

3.闡述醫囑的種類？如何處理？長期備用醫囑與臨時備用醫囑有何區別？

4.為何醫囑必須要有醫生簽名？為何護士執行醫囑也要簽名？

5.醫囑記錄單五條紅線各標志什么？

6.手術后醫囑和重整醫囑有何區別？

7.特別護理記錄單書寫內容及記錄方法有哪些？

8.病區值班報告書寫的順序及其內容是什么？

9.各種醫療文件規定的保存期限為多少？

10.住院病人與出院病人的病案應如何排列？

病區值班報告 | 護理程序與整體護理

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