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急診醫(yī)學(xué)

總論 臨床水與電解質(zhì)平衡和體液的酸堿平衡 體液的酸堿平衡 酸堿平衡的調(diào)節(jié) 酸堿平衡紊亂

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人體血液的pH所以能經(jīng)常保持在7.35～7.45，是因?yàn)槲覀凅w內(nèi)有完整的調(diào)節(jié)功能，主要通過(guò)四個(gè)面來(lái)調(diào)節(jié)。

（一）緩沖系統(tǒng)　體內(nèi)有3種緩沖系統(tǒng)，均為弱酸和其鹽的組合：碳酸氫鹽（H₂CO₃-BH₂CO₃）、磷酸鹽（NaH₂PO₄-Na₂HPO₄）和血紅蛋白、血漿蛋白系統(tǒng)，以第一組最重要。

（二）肺的調(diào)節(jié)作用　體液緩沖系統(tǒng)最終須依賴(lài)肺呼出CO₂或腎排出某些酸性物質(zhì)（固定酸）以維持酸堿平衡。所以肺功能在調(diào)節(jié)酸堿平衡上是很重要的。

（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用　腎臟通過(guò)4種方法進(jìn)行酸堿平衡的調(diào)節(jié)。

1．NaHCO₃的再吸收　正常情況下，血液中的NaHCO₃經(jīng)腎小球濾出，在腎小管再吸收。NaHCO₃的再吸收是通過(guò)Na⁺與H⁺的交換進(jìn)行的。腎小管的上皮細(xì)胞內(nèi)，自血液彌散進(jìn)入的CO₂經(jīng)碳酸酐酶的作用與H₂O結(jié)合成H₂CO₃，游離后（H⁺、HCO^-₃）產(chǎn)生H⁺與腎小管中的Na⁺交換。

2．排泌可滴定酸　尿內(nèi)的可滴定酸主要為NaH₂PO₄-Na₂HPO₄緩沖組合。正常腎臟的遠(yuǎn)曲小管有酸化尿的功能，是通過(guò)排泌H⁺與Na₂HPO₄的Na⁺交換產(chǎn)生NaH₂PO₄排出體外來(lái)完成。

3．生成和排泌氨　腎遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞能產(chǎn)生氨（NH₃），生成的氨彌散到腎小管濾液中與H⁺結(jié)合成NH⁺₄，再與濾液中的酸基結(jié)合成酸性銨鹽［NH₄Cl，NH₄H₂PO₄，（NH₄）₂SO₄等］排出體外。腎臟通過(guò)這個(gè)機(jī)制來(lái)排出強(qiáng)酸基，起了調(diào)節(jié)血液酸堿度的作用。銨的排泌率與尿中H⁺濃度成正比。NH⁺₄與酸基結(jié)合成酸性的銨鹽時(shí)，濾液中的Na⁺、K⁺等離子則被代替，與腎小管中的HCO^-₃結(jié)合成NaHCO₃、KHCO₃等被回收至血液中。每排泌一個(gè)NH₃，就帶走濾液中的一個(gè)H⁺，這樣就可以促使小管細(xì)胞排泌H⁺，也就增加了Na⁺、K⁺等的回吸收。

4．離子交換和排泌　腎臟遠(yuǎn)曲小管同時(shí)排泌H⁺和K⁺。K⁺和H⁺竟向Na⁺交換，如K⁺排泌增加，H⁺的排泌就減少，反之如K⁺排泌減少，H⁺排泌就增加，腎臟通過(guò)這一交換機(jī)制來(lái)參與保持體液酸堿平衡的穩(wěn)定。

（四）離子交換　除了上述三種調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)制以外，還有通過(guò)離子交換這一機(jī)制來(lái)調(diào)節(jié)的。HCO^-₃和Cl^-均透過(guò)細(xì)胞膜自由交換，當(dāng)HC0^-₃進(jìn)入紅細(xì)胞量增多時(shí)（體內(nèi)的酸性物質(zhì)增加時(shí)），Cl^-即被置換而排出。當(dāng)HCO^-₃從紅細(xì)胞排出增多時(shí)，Cl^-就多進(jìn)入紅細(xì)胞與之交換。這樣紅細(xì)胞血紅蛋白就可以多攜帶CO₂至肺泡排出，多余的Cl^-可通過(guò)腎臟排出。其他如Na⁺、K⁺、H⁺等正離子除在腎小管進(jìn)行交換外，在肌肉、骨骼細(xì)胞中亦能根據(jù)體內(nèi)酸、堿反應(yīng)的變化而進(jìn)行交換調(diào)節(jié)。

體內(nèi)酸堿平衡的調(diào)節(jié)，以體液緩沖系統(tǒng)的反應(yīng)最迅速，幾乎立即起反應(yīng)。將強(qiáng)酸、強(qiáng)堿迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槿跛帷?a href="/w/%E5%BC%B1%E7%A2%B1" title="弱堿">弱堿，但只能起短暫的調(diào)節(jié)作用。肺的調(diào)節(jié)略緩慢，其反應(yīng)約較體液緩沖系統(tǒng)慢10～30min。離子交換再慢些，約于2～4h始起作用。腎臟的調(diào)節(jié)開(kāi)始最遲，往往需5～6h以后，可是最持久（可達(dá)數(shù)天），作用亦最強(qiáng)。肺的調(diào)節(jié)作用亦能維持較長(zhǎng)時(shí)間。

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