小兒膽道感染
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【概述】
急性膽囊炎與膽管炎（acute chole cystitis and cholangitis）在小兒比較少見，偶有伴發(fā)膽石癥者（小兒更罕見）。北京兒童醫(yī)院25年間收治66例中，僅1例13歲女孩患急性化膿性膽總管炎伴發(fā)結(jié)石，本組病例男性49例，女性17例。
【診斷】
一般根據(jù)上腹痛及右上腹壓痛的病史及體征，診斷并不困難。在以中毒性休克情況下來就醫(yī)的患兒，也要考慮到有本癥的可能。結(jié)合癥狀、體征和病程發(fā)展迅速，伴有精神不好、譫妄、神志模糊或昏迷等癥狀，可以作出診斷。有腹腔滲液的，可做腹腔穿刺，如抽出綠色滲 液則可確診為膽汁性腹膜炎。
【治療措施】
急性膽囊炎可采用非手術(shù)療法，包括解痙攣、鎮(zhèn)痛及抗感染治療。廣譜抗生素如近芐青霉素、慶大霉素、先鋒霉素及甲硝達(dá)唑?yàn)槌Ｓ?a href="/w/%E6%8A%97%E8%8F%8C" title="抗菌">抗菌藥。因多不能進(jìn)食，故亦須靜脈補(bǔ)液維持營養(yǎng)及水分。
處方舉例：柴胡3g，黃芩9g，木香3g，枳殼9g，郁金9g，公英15g，大黃6g，茵陳15g，膽草6g。腹痛重者加元胡9g，川楝子9g。
2.手術(shù)療法：手術(shù)適應(yīng)證：①膽汁性腹膜炎確診后應(yīng)爭取盡早手術(shù)；②高熱、中毒性休克，經(jīng)短時(shí)間糾正無顯著改善或病情惡化者；③在治療過程并發(fā)有肝膿腫、胰腺炎、膽囊壞死穿孔；④膽管結(jié)石。瘢痕狹窄非手術(shù)不能解除者。手術(shù)原則是：解除膽道的梗阻、充分引流減低膽內(nèi)壓。術(shù)前應(yīng)積極準(zhǔn)備，包括輸血、補(bǔ)液、靜脈輸入抗生素及糾正休克等措施。如經(jīng)3～6小時(shí)的積極治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，即應(yīng)行急癥手術(shù)以免失去搶救機(jī)會(huì)。
手術(shù)方式可根據(jù)患兒一般情況及局部情況決定。如系化膿性穿孔性或壞疽性膽囊炎則作膽囊切除。如病變限于膽囊而小兒一般情況不良者亦可作膽囊造瘺。若同伴有膽總管炎癥或穿孔時(shí)則須行膽管引流，同時(shí)行腹腔引流。
【病因?qū)W】
急性膽囊炎與膽管炎的主要病因?yàn)?a href="/w/%E8%83%86%E6%B1%81" title="膽汁">膽汁滯留與細(xì)菌感染。膽汁滯留多因膽管梗阻造成，常見的梗阻因素有膽道先天性或炎性狹窄、膽腸吻合術(shù)后吻合狹窄返流及寄生蟲引起的膽總管括約肌痙攣。細(xì)菌可經(jīng)血液、淋巴、腸道或鄰近器官而侵入膽囊與膽管，引起炎癥的細(xì)菌以大腸桿菌為主，約占70%，其他有葡萄球菌，溶血性鏈球菌、變形桿菌等，亦可為混合感染。
【病理改變】
急性膽囊炎或膽管炎的病變開始時(shí)，粘膜充血，水腫，繼而波及膽囊或膽管壁各層，管壁增厚，表面有纖維蛋白性滲出物。在感染嚴(yán)重病例，囊壁有化膿灶，形成化膿性膽囊炎或/和膽管炎。年齡越小，病變演進(jìn)越急劇，由于同時(shí)有膽囊管或膽總管口括約肌痙攣，膽囊或膽總管膨脹，可發(fā)生局限性缺血和壞疽而引起穿孔、膽汁性腹膜炎。此時(shí)，患兒可出現(xiàn)神志模糊、中毒性休克等征象。
發(fā)病常較急驟，多于發(fā)病后1天內(nèi)就診。以腹痛、高熱塞戰(zhàn)為主要癥狀，偶有黃疸。上腹疼呈持續(xù)或間斷性鈍痛、脹痛或劇烈絞痛。常伴有惡心、嘔吐。高熱可引起驚厥，或精神不好、譫妄、昏迷等癥狀。黃疸較輕，時(shí)間短暫。
體格檢查呈急性病容，體溫可持續(xù)在38.5℃以上，最高可達(dá)41℃，右上腹有明顯壓痛及腹肌緊張，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。個(gè)別嚴(yán)重病例以中毒性休克為主要表現(xiàn)經(jīng)治療后始出現(xiàn)腹脹、全腹緊張及壓痛等腹膜炎體征。
末梢血象白細(xì)胞數(shù)增高，并可有中性白細(xì)胞數(shù)增多，核左移及中毒顆粒。
【鑒別診斷】
膽囊炎應(yīng)與傳染性肝炎相鑒別，后者肝臟腫大，白細(xì)胞數(shù)可不增高且有肝功能減退現(xiàn)象。急性膽囊炎、膽管炎伴發(fā)腹膜炎時(shí)，應(yīng)與其它原因所致腹膜為如闌尾炎、胰腺炎及消化道穿孔（如傷寒腸穿孔）等癥相鑒別。除一般病史、體征及X線檢查外，超聲波可測知膽囊大小及囊壁是事粗糙增厚，腹腔穿刺檢查也有助于診斷。
【預(yù)后】
一般急性膽囊炎經(jīng)非手術(shù)治療可以消退自愈，但伴發(fā)腹膜炎者，須經(jīng)積極準(zhǔn)備后手術(shù)治療。上述66例中死亡3例，其年齡分別為2個(gè)月1例及1歲以內(nèi)2例，均系伴發(fā)膽汁性腹膜炎晚期患兒。
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